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國務院辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見

2020-07-09

各(ge)省、自(zi)治區、直轄(xia)市人民政府(fu),國務院各(ge)部委、各(ge)直屬機構:

醫(yi)療保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)障基(ji)(ji)(ji)(ji)金(jin)(jin)(jin)(以(yi)下簡稱醫(yi)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)基(ji)(ji)(ji)(ji)金(jin)(jin)(jin))是人(ren)(ren)民群眾(zhong)的(de)“看病(bing)(bing)錢”、“救命(ming)錢”,黨中(zhong)央、國(guo)務(wu)院(yuan)高度(du)(du)(du)(du)重(zhong)視(shi)醫(yi)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)基(ji)(ji)(ji)(ji)金(jin)(jin)(jin)安全(quan)(quan)。基(ji)(ji)(ji)(ji)本(ben)醫(yi)療保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)障制(zhi)度(du)(du)(du)(du)建立以(yi)來(lai),覆蓋范圍不斷擴大,保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)障水平穩步提升,對維護人(ren)(ren)民群眾(zhong)健康權益、緩解因病(bing)(bing)致貧、推動醫(yi)藥衛生(sheng)體(ti)(ti)制(zhi)改革發揮(hui)了積極作用(yong)。特別是在(zai)抗(kang)擊新(xin)(xin)冠(guan)肺炎疫情過程中(zhong),及時出臺有關政(zheng)策(ce),把新(xin)(xin)冠(guan)肺炎診療救治(zhi)(zhi)(zhi)納入醫(yi)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)基(ji)(ji)(ji)(ji)金(jin)(jin)(jin)支付(fu)(fu)范圍并(bing)預付(fu)(fu)部分資金(jin)(jin)(jin),確保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)患(huan)者不因費用(yong)問題影(ying)響就(jiu)醫(yi)、收(shou)治(zhi)(zhi)(zhi)醫(yi)院(yuan)不因支付(fu)(fu)政(zheng)策(ce)影(ying)響救治(zhi)(zhi)(zhi),體(ti)(ti)現了我(wo)國(guo)社會(hui)主義制(zhi)度(du)(du)(du)(du)的(de)優越性。但也要看到(dao),受監管(guan)(guan)制(zhi)度(du)(du)(du)(du)體(ti)(ti)系不健全(quan)(quan)、激勵約束機制(zhi)不完善等因素(su)制(zhi)約,醫(yi)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)基(ji)(ji)(ji)(ji)金(jin)(jin)(jin)使用(yong)效率不高,欺詐騙保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)問題普發頻(pin)發,基(ji)(ji)(ji)(ji)金(jin)(jin)(jin)監管(guan)(guan)形勢較為嚴(yan)峻。為全(quan)(quan)面提升醫(yi)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)治(zhi)(zhi)(zhi)理能(neng)力,深度(du)(du)(du)(du)凈化制(zhi)度(du)(du)(du)(du)運行環境,嚴(yan)守(shou)基(ji)(ji)(ji)(ji)金(jin)(jin)(jin)安全(quan)(quan)紅線,經國(guo)務(wu)院(yuan)同(tong)意,現就(jiu)推進(jin)醫(yi)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)基(ji)(ji)(ji)(ji)金(jin)(jin)(jin)監管(guan)(guan)制(zhi)度(du)(du)(du)(du)體(ti)(ti)系改革提出如下意見。

一、總體(ti)要(yao)求

(一)指導思想。以(yi)習近平(ping)(ping)新時代中(zhong)國(guo)特色(se)社(she)會(hui)主義(yi)思想(xiang)為(wei)指導,全面貫徹黨的十九(jiu)大和十九(jiu)屆二(er)中(zhong)、三中(zhong)、四(si)中(zhong)全會(hui)精(jing)神,按照黨中(zhong)央、國(guo)務院決(jue)策部署,加快(kuai)推進醫保(bao)基金監(jian)管(guan)制度體系改革,構(gou)建(jian)全領域、全流程(cheng)的基金安全防(fang)控機制,嚴厲打擊(ji)欺詐騙保(bao)行為(wei),維護社(she)會(hui)公平(ping)(ping)正義(yi),不斷提高(gao)人民群(qun)眾獲得感,促進我國(guo)醫療保(bao)障(zhang)制度健康持續發展(zhan)。

(二)基本原則。堅(jian)持完善法治、依法監(jian)(jian)管,保證基(ji)金監(jian)(jian)管合法合規(gui)、公平(ping)公正。堅(jian)持政府主(zhu)導(dao)、社會共(gong)治,開(kai)創基(ji)金監(jian)(jian)管工作新格(ge)局。堅(jian)持改革創新、協同高效,不斷提升基(ji)金監(jian)(jian)管能力與績效。堅(jian)持懲戒(jie)失信(xin)、激勵誠信(xin),引導(dao)監(jian)(jian)管對象增強自律意識,營造良好氛圍(wei)。

(三)主要目標。到2025年(nian),基(ji)本建成(cheng)醫(yi)保基(ji)金監(jian)管制度體系(xi)和(he)執(zhi)法(fa)體系(xi),形成(cheng)以法(fa)治為(wei)保障,信(xin)用管理為(wei)基(ji)礎,多形式檢查、大數據(ju)監(jian)管為(wei)依托(tuo),黨委(wei)領(ling)導、政府監(jian)管、社會(hui)監(jian)督、行業自律、個人守(shou)信(xin)相結合的全方(fang)位監(jian)管格局,實現(xian)醫(yi)保基(ji)金監(jian)管法(fa)治化(hua)、專業化(hua)、規范(fan)化(hua)、常(chang)態(tai)化(hua),并在實踐中不斷發展完善。

二、明確監管責任

(四)加(jia)強黨的領(ling)導(dao)。堅持和(he)加強黨(dang)的(de)全面領導(dao),不斷完善醫保基金監管黨(dang)建(jian)工作(zuo)領導(dao)體制(zhi)和(he)工作(zuo)機制(zhi)。督促(cu)醫療保障部(bu)門(men)、定點(dian)醫藥(yao)機構(gou)切實(shi)加強基層黨(dang)組織(zhi)(zhi)建(jian)設,充分發揮黨(dang)組織(zhi)(zhi)戰斗堡壘作(zuo)用(yong)和(he)黨(dang)員先鋒模范作(zuo)用(yong)。完善公立定點(dian)醫藥(yao)機構(gou)領導(dao)班子(zi)和(he)領導(dao)人員特別是(shi)主(zhu)要負責(ze)人監督約束機制(zhi),加強對其履行(xing)政治責(ze)任、基金監管責(ze)任的(de)監督考核與執紀問(wen)責(ze),筑牢監管底線(xian)。

(五)強(qiang)化政(zheng)府監(jian)管。充(chong)分發(fa)揮政(zheng)府在(zai)基金監(jian)管(guan)法(fa)(fa)治建設、標準制(zhi)(zhi)定、行(xing)政(zheng)執法(fa)(fa)、信息共享等方面的(de)主(zhu)導作(zuo)用(yong)(yong),依法(fa)(fa)監(jian)督管(guan)理納入醫(yi)保(bao)支付范(fan)圍的(de)醫(yi)療(liao)服(fu)務行(xing)為和醫(yi)療(liao)費用(yong)(yong),規范(fan)醫(yi)保(bao)經辦業(ye)務,依法(fa)(fa)查(cha)處(chu)違(wei)法(fa)(fa)違(wei)規行(xing)為,嚴(yan)格法(fa)(fa)律責(ze)任,加(jia)大(da)(da)處(chu)罰力度。強化醫(yi)療(liao)保(bao)障部門(men)(men)對基金監(jian)管(guan)的(de)責(ze)任,切實發(fa)揮監(jian)管(guan)作(zuo)用(yong)(yong)。建立由醫(yi)療(liao)保(bao)障部門(men)(men)牽頭、有關(guan)部門(men)(men)參加(jia)的(de)基金監(jian)管(guan)工(gong)作(zuo)機制(zhi)(zhi),統籌協調基金監(jian)管(guan)重大(da)(da)行(xing)動、重大(da)(da)案件(jian)查(cha)處(chu)等工(gong)作(zuo)。制(zhi)(zhi)定權責(ze)清單,明確醫(yi)保(bao)基金監(jian)管(guan)職責(ze)。

(六)推進行業自律管理。積(ji)極推動醫(yi)(yi)藥(yao)衛生行業組織(zhi)發展,引導和支(zhi)持其在制定管(guan)理(li)(li)(li)規(gui)范(fan)和技術標準(zhun)、規(gui)范(fan)執業行為和管(guan)理(li)(li)(li)服務、促進(jin)行業自律等(deng)方面更好(hao)發揮作用(yong)。定點醫(yi)(yi)藥(yao)機(ji)構要切實落(luo)實自我管(guan)理(li)(li)(li)主(zhu)體責任,建立健(jian)全醫(yi)(yi)保(bao)服務、人(ren)力資源、財(cai)務、系(xi)統安全等(deng)內(nei)部管(guan)理(li)(li)(li)機(ji)制,履(lv)行行業自律公約,自覺接受(shou)醫(yi)(yi)保(bao)監管(guan)和社會(hui)監督。

三(san)、推進監管制度體系改革

(七)建立健全監督檢(jian)查制(zhi)度。推(tui)行(xing)(xing)“雙(shuang)隨機、一(yi)公開(kai)”監管(guan)機制(zhi)(zhi),建立(li)和(he)完(wan)善日常巡查(cha)、專項檢(jian)查(cha)、飛行(xing)(xing)檢(jian)查(cha)、重(zhong)點(dian)檢(jian)查(cha)、專家審查(cha)等相結合的(de)多形(xing)式檢(jian)查(cha)制(zhi)(zhi)度,明確(que)檢(jian)查(cha)對象、檢(jian)查(cha)重(zhong)點(dian)和(he)檢(jian)查(cha)內(nei)容。規范啟動(dong)條件(jian)、工作要求和(he)工作流程,明確(que)各方權利義務,確(que)保(bao)公開(kai)、公平、公正。建立(li)部門聯動(dong)機制(zhi)(zhi),開(kai)展聯合檢(jian)查(cha),形(xing)成監管(guan)合力。積(ji)極引入信息技術服務機構(gou)、會計師(shi)事務所、商業保(bao)險機構(gou)等第(di)三方力量(liang)參與醫保(bao)基金監管(guan),建立(li)和(he)完(wan)善政府購買服務制(zhi)(zhi)度,推(tui)行(xing)(xing)按服務績效(xiao)付費,提(ti)升(sheng)監管(guan)的(de)專業性(xing)、精準性(xing)、效(xiao)益(yi)性(xing)。

(八)全面建立(li)智能監控制度。加(jia)快(kuai)推(tui)進醫(yi)保(bao)標(biao)準(zhun)化(hua)和(he)信(xin)息化(hua)建設,嚴格落實政務(wu)信(xin)息系(xi)(xi)統整合共享要(yao)求,做好與原有(you)相(xiang)關(guan)系(xi)(xi)統的銜接,加(jia)強(qiang)(qiang)(qiang)部(bu)門間(jian)信(xin)息交(jiao)換和(he)共享,避(bi)免重復(fu)建設。建立和(he)完(wan)(wan)善(shan)(shan)醫(yi)保(bao)智(zhi)能(neng)(neng)監(jian)控(kong)系(xi)(xi)統,加(jia)強(qiang)(qiang)(qiang)大數據應用(yong)。加(jia)強(qiang)(qiang)(qiang)對定點(dian)醫(yi)療機構臨(lin)床診療行為(wei)的引導和(he)審核,強(qiang)(qiang)(qiang)化(hua)事(shi)(shi)前(qian)、事(shi)(shi)中監(jian)管。針對欺詐騙(pian)保(bao)行為(wei)特(te)點(dian),不(bu)斷完(wan)(wan)善(shan)(shan)藥品、診療項目和(he)醫(yi)療服(fu)務(wu)設施等(deng)基礎信(xin)息標(biao)準(zhun)庫(ku)和(he)臨(lin)床指(zhi)南(nan)等(deng)醫(yi)學知識(shi)庫(ku),完(wan)(wan)善(shan)(shan)智(zhi)能(neng)(neng)監(jian)控(kong)規則(ze),提(ti)升智(zhi)能(neng)(neng)監(jian)控(kong)功能(neng)(neng)。開(kai)展(zhan)藥品、醫(yi)用(yong)耗材進銷存(cun)實時管理。推(tui)廣(guang)視頻監(jian)控(kong)、生物(wu)特(te)征識(shi)別等(deng)技(ji)術應用(yong)。推(tui)進異地就(jiu)醫(yi)、購藥即(ji)時結(jie)(jie)算,實現結(jie)(jie)算數據全部(bu)上線(xian)。加(jia)快(kuai)建立省級乃至(zhi)全國集中統一的智(zhi)能(neng)(neng)監(jian)控(kong)系(xi)(xi)統,實現基金監(jian)管從人工(gong)抽(chou)單審核向大數據全方位、全流(liu)程、全環(huan)節智(zhi)能(neng)(neng)監(jian)控(kong)轉變(bian)。

(九)建立和(he)完善舉報獎勵制度。統籌地區及以上(shang)醫療保(bao)(bao)障(zhang)(zhang)和(he)財政部門(men)應當建立并不(bu)斷完善醫療保(bao)(bao)障(zhang)(zhang)違法違規違約行(xing)為舉報獎(jiang)勵(li)(li)制度,依照(zhao)相關規定對(dui)舉報人(ren)予(yu)以獎(jiang)勵(li)(li)。暢通投訴舉報渠道,規范受理、檢查(cha)、處理、反(fan)饋(kui)等工作流程和(he)機(ji)制,加強隱私保(bao)(bao)護,切實保(bao)(bao)障(zhang)(zhang)舉報人(ren)信息安(an)全。完善舉報獎(jiang)勵(li)(li)標準,及時(shi)兌(dui)現獎(jiang)勵(li)(li)資金,促進群眾(zhong)和(he)社(she)會各方積(ji)極參(can)與(yu)監督。

(十)建(jian)立信用管理制(zhi)度。建立定點醫(yi)藥機構信(xin)(xin)(xin)息報告制(zhi)度。建立醫(yi)藥機構和(he)(he)參保(bao)人員醫(yi)保(bao)信(xin)(xin)(xin)用(yong)(yong)記錄、信(xin)(xin)(xin)用(yong)(yong)評(ping)價制(zhi)度和(he)(he)積分管(guan)(guan)理(li)制(zhi)度。創新定點醫(yi)藥機構綜(zong)合(he)(he)績(ji)效(xiao)考(kao)評(ping)機制(zhi),將信(xin)(xin)(xin)用(yong)(yong)評(ping)價結果、綜(zong)合(he)(he)績(ji)效(xiao)考(kao)評(ping)結果與預算管(guan)(guan)理(li)、檢(jian)查(cha)稽核、定點協議管(guan)(guan)理(li)等相(xiang)關聯。加(jia)強和(he)(he)規(gui)范(fan)醫(yi)療(liao)保(bao)障領域守(shou)信(xin)(xin)(xin)聯合(he)(he)激勵對象和(he)(he)失信(xin)(xin)(xin)聯合(he)(he)懲戒對象名單管(guan)(guan)理(li)工作,依法依規(gui)實施守(shou)信(xin)(xin)(xin)聯合(he)(he)激勵和(he)(he)失信(xin)(xin)(xin)聯合(he)(he)懲戒。鼓勵行(xing)業協會開展行(xing)業規(gui)范(fan)和(he)(he)自律建設,制(zhi)定并落實自律公約,促(cu)進(jin)行(xing)業規(gui)范(fan)和(he)(he)自我約束。

(十一)建立綜合監(jian)管(guan)制度。適應(ying)醫(yi)(yi)保(bao)管(guan)(guan)理服(fu)務(wu)特點,建(jian)立和(he)完善部(bu)(bu)門(men)(men)(men)(men)間相(xiang)互配(pei)合、協(xie)(xie)同監(jian)管(guan)(guan)的綜合監(jian)管(guan)(guan)制度,推(tui)行(xing)網格(ge)化(hua)管(guan)(guan)理。推(tui)進信息(xi)共享和(he)互聯互通,健全協(xie)(xie)同執法(fa)(fa)工作機制。對(dui)(dui)查(cha)(cha)實的欺詐(zha)騙保(bao)行(xing)為(wei)(wei),各相(xiang)關(guan)(guan)部(bu)(bu)門(men)(men)(men)(men)要(yao)按照(zhao)法(fa)(fa)律法(fa)(fa)規規定和(he)職(zhi)(zhi)責(ze)(ze)權限(xian)對(dui)(dui)有(you)關(guan)(guan)單位(wei)和(he)個人(ren)從嚴從重(zhong)處(chu)理。建(jian)立健全打擊欺詐(zha)騙保(bao)行(xing)刑銜接工作機制。醫(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)保(bao)障(zhang)(zhang)部(bu)(bu)門(men)(men)(men)(men)負(fu)(fu)(fu)責(ze)(ze)監(jian)督(du)(du)管(guan)(guan)理納入(ru)醫(yi)(yi)保(bao)支(zhi)付(fu)范(fan)(fan)圍的醫(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)服(fu)務(wu)行(xing)為(wei)(wei)和(he)醫(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)費(fei)用,規范(fan)(fan)醫(yi)(yi)保(bao)經(jing)辦業(ye)務(wu),依(yi)(yi)法(fa)(fa)依(yi)(yi)規查(cha)(cha)處(chu)醫(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)保(bao)障(zhang)(zhang)領域違法(fa)(fa)違規行(xing)為(wei)(wei)。衛生(sheng)健康部(bu)(bu)門(men)(men)(men)(men)負(fu)(fu)(fu)責(ze)(ze)加強醫(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)機構和(he)醫(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)服(fu)務(wu)行(xing)業(ye)監(jian)管(guan)(guan),規范(fan)(fan)醫(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)機構及(ji)其醫(yi)(yi)務(wu)人(ren)員醫(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)服(fu)務(wu)行(xing)為(wei)(wei)。市(shi)場監(jian)管(guan)(guan)部(bu)(bu)門(men)(men)(men)(men)負(fu)(fu)(fu)責(ze)(ze)醫(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)衛生(sheng)行(xing)業(ye)價格(ge)監(jian)督(du)(du)檢查(cha)(cha),藥(yao)(yao)(yao)品監(jian)管(guan)(guan)部(bu)(bu)門(men)(men)(men)(men)負(fu)(fu)(fu)責(ze)(ze)執業(ye)藥(yao)(yao)(yao)師管(guan)(guan)理,市(shi)場監(jian)管(guan)(guan)部(bu)(bu)門(men)(men)(men)(men)、藥(yao)(yao)(yao)品監(jian)管(guan)(guan)部(bu)(bu)門(men)(men)(men)(men)按照(zhao)職(zhi)(zhi)責(ze)(ze)分工負(fu)(fu)(fu)責(ze)(ze)藥(yao)(yao)(yao)品流通監(jian)管(guan)(guan)、規范(fan)(fan)藥(yao)(yao)(yao)品經(jing)營(ying)行(xing)為(wei)(wei)。審計(ji)機關(guan)(guan)負(fu)(fu)(fu)責(ze)(ze)加強醫(yi)(yi)保(bao)基(ji)金(jin)監(jian)管(guan)(guan)相(xiang)關(guan)(guan)政策(ce)措施(shi)落實情況跟蹤審計(ji),督(du)(du)促相(xiang)關(guan)(guan)部(bu)(bu)門(men)(men)(men)(men)履行(xing)監(jian)管(guan)(guan)職(zhi)(zhi)責(ze)(ze),持續關(guan)(guan)注各類(lei)(lei)欺詐(zha)騙保(bao)問題,并及(ji)時(shi)移(yi)送相(xiang)關(guan)(guan)部(bu)(bu)門(men)(men)(men)(men)查(cha)(cha)處(chu)。公安部(bu)(bu)門(men)(men)(men)(men)負(fu)(fu)(fu)責(ze)(ze)依(yi)(yi)法(fa)(fa)查(cha)(cha)處(chu)打擊各類(lei)(lei)欺詐(zha)騙保(bao)等犯罪行(xing)為(wei)(wei),對(dui)(dui)移(yi)送的涉嫌犯罪案件及(ji)時(shi)開展偵查(cha)(cha)。其他(ta)有(you)關(guan)(guan)部(bu)(bu)門(men)(men)(men)(men)按照(zhao)職(zhi)(zhi)責(ze)(ze)做(zuo)好相(xiang)關(guan)(guan)工作。

(十二)完(wan)善社(she)會監(jian)督(du)制度(du)。鼓勵和支(zhi)持社(she)(she)(she)會(hui)各界參(can)與醫(yi)保(bao)基金監(jian)督,實現政府監(jian)管和社(she)(she)(she)會(hui)監(jian)督、輿論監(jian)督良性互動。建立信(xin)息披露制度。經(jing)辦(ban)(ban)機構定期向社(she)(she)(she)會(hui)公告(gao)基金收支(zhi)、結(jie)余和收益(yi)情況,接受社(she)(she)(she)會(hui)監(jian)督。建立醫(yi)保(bao)基金社(she)(she)(she)會(hui)監(jian)督員制度,聘(pin)請人大代(dai)表、政協委(wei)員、群眾和新(xin)聞(wen)媒(mei)體代(dai)表等擔任社(she)(she)(she)會(hui)監(jian)督員,對(dui)定點醫(yi)藥機構、經(jing)辦(ban)(ban)機構、參(can)保(bao)人員等進行(xing)廣泛深入監(jian)督。主動邀請新(xin)聞(wen)媒(mei)體參(can)與飛行(xing)檢查(cha)、明察(cha)暗訪等工作(zuo),通過新(xin)聞(wen)發(fa)布(bu)會(hui)、媒(mei)體通氣會(hui)等形式,發(fa)布(bu)打擊欺詐騙保(bao)成果及典型(xing)案件。

四、完善(shan)保障措施

(十(shi)三)強化醫保基金(jin)監管法治及(ji)規范保障。制(zhi)(zhi)定(ding)醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)保(bao)障基金使用監(jian)督(du)管(guan)理(li)條例及其配套辦法。完善定(ding)點醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)藥(yao)(yao)機構協(xie)議管(guan)理(li)制(zhi)(zhi)度,建立和完善定(ding)點醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)藥(yao)(yao)機構動態管(guan)理(li)和退出機制(zhi)(zhi)。完善醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)保(bao)對醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)服(fu)務(wu)行(xing)(xing)為(wei)的監(jian)控(kong)機制(zhi)(zhi),將(jiang)監(jian)管(guan)對象由醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)機構延伸(shen)至醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)務(wu)人員,將(jiang)監(jian)管(guan)重點從醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)費用控(kong)制(zhi)(zhi)轉(zhuan)向醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)費用和醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)服(fu)務(wu)績效雙控(kong)制(zhi)(zhi)。出臺并落實醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)衛(wei)生行(xing)(xing)業診療(liao)標準,逐步開展臨(lin)(lin)床路徑管(guan)理(li),完善并落實臨(lin)(lin)床藥(yao)(yao)師制(zhi)(zhi)度、處方點評(ping)制(zhi)(zhi)度,強(qiang)化臨(lin)(lin)床應用和評(ping)價等(deng)標準規范運用。

(十四(si))加強醫保基金監督檢查(cha)能(neng)力(li)保障。加(jia)強(qiang)(qiang)基金(jin)監(jian)督檢查(cha)能力(li)建(jian)設(she),建(jian)立健全(quan)基金(jin)監(jian)管(guan)執法(fa)體(ti)系(xi),加(jia)強(qiang)(qiang)人員(yuan)力(li)量,強(qiang)(qiang)化技術手段。理順醫(yi)保行政(zheng)監(jian)管(guan)與(yu)經辦(ban)(ban)協(xie)議管(guan)理的(de)(de)關(guan)系(xi),明確行政(zheng)監(jian)管(guan)與(yu)經辦(ban)(ban)稽核的(de)(de)職責(ze)邊(bian)界,加(jia)強(qiang)(qiang)工作銜接。落實(shi)經辦(ban)(ban)機(ji)構協(xie)議管(guan)理、費用監(jian)控、稽查(cha)審核工作責(ze)任。建(jian)立健全(quan)經辦(ban)(ban)機(ji)構內(nei)部控制(zhi)制(zhi)度,定(ding)期(qi)聘請第三方機(ji)構對(dui)經辦(ban)(ban)機(ji)構內(nei)控風險進行評估(gu),筑牢基金(jin)監(jian)管(guan)內(nei)控防線。加(jia)強(qiang)(qiang)各級財政(zheng)資金(jin)保障(zhang),通過政(zheng)府購買服務加(jia)強(qiang)(qiang)基金(jin)監(jian)管(guan)力(li)量。保障(zhang)醫(yi)藥機(ji)構提(ti)供醫(yi)療保障(zhang)服務所必需的(de)(de)人員(yuan)、設(she)備(bei)和相關(guan)設(she)施。

(十(shi)五)加(jia)大對欺詐(zha)騙(pian)保行(xing)為的懲(cheng)處力度(du)。綜合(he)運(yun)用司(si)法(fa)、行政、協議等手段,嚴懲(cheng)重罰欺(qi)詐騙(pian)(pian)保(bao)(bao)的單位(wei)和個(ge)人。嚴格落(luo)實(shi)(shi)全(quan)國(guo)人大(da)常委會關(guan)(guan)于欺(qi)詐騙(pian)(pian)保(bao)(bao)行為的立法(fa)解釋,對(dui)(dui)涉(she)嫌犯罪的案件,依法(fa)移交司(si)法(fa)機(ji)關(guan)(guan)追(zhui)究刑事(shi)責任。醫療保(bao)(bao)障部(bu)門(men)依法(fa)依規加大(da)行政處罰力(li)度。積(ji)極發揮部(bu)門(men)聯(lian)動處罰作用,對(dui)(dui)經(jing)醫療保(bao)(bao)障部(bu)門(men)查(cha)實(shi)(shi)、欺(qi)詐騙(pian)(pian)保(bao)(bao)情(qing)節特(te)別嚴重的定點(dian)(dian)醫藥機(ji)構(gou)(gou),衛生健康、藥品監管(guan)部(bu)門(men)應依法(fa)作出停業整頓、吊銷執業(經(jing)營)資格、從業限制(zhi)等處罰,提升(sheng)懲(cheng)處威懾力(li)。對(dui)(dui)欺(qi)詐騙(pian)(pian)保(bao)(bao)情(qing)節嚴重的定點(dian)(dian)醫藥機(ji)構(gou)(gou)和個(ge)人,納入失信聯(lian)合(he)懲(cheng)戒對(dui)(dui)象(xiang)名單,實(shi)(shi)施聯(lian)合(he)懲(cheng)戒。

(十(shi)六(liu))統籌推(tui)進相(xiang)關(guan)醫療保(bao)障(zhang)制度改革(ge)。深化(hua)醫(yi)保(bao)(bao)支付方(fang)式改革,加強基金預算管理和風險預警。建立醫(yi)療(liao)保(bao)(bao)障待遇(yu)清單管理制度,確定基本保(bao)(bao)障內涵,厘清待遇(yu)支付邊界,明確政策(ce)調整權限。加強醫(yi)保(bao)(bao)對醫(yi)療(liao)和醫(yi)藥(yao)的激(ji)勵約束(shu)作用,強化(hua)統籌地區監(jian)管職責,優(you)化(hua)基金監(jian)管工作基礎(chu)。

(十七)協同推進醫藥服務體系改革。深化(hua)醫(yi)(yi)(yi)藥(yao)服務供給側(ce)改革。加(jia)快推進公(gong)立(li)醫(yi)(yi)(yi)院綜合改革,建立(li)健全(quan)現(xian)代醫(yi)(yi)(yi)院管理(li)制(zhi)度,規范診療(liao)行為。圍繞常見病和健康問題(ti),規范推廣適宜(yi)醫(yi)(yi)(yi)療(liao)技術。不斷完(wan)善以市場為主導的藥(yao)品、醫(yi)(yi)(yi)用耗(hao)材價(jia)格形成機(ji)制(zhi),完(wan)善醫(yi)(yi)(yi)保(bao)支付與招標采購(gou)價(jia)格聯動機(ji)制(zhi)。加(jia)強(qiang)醫(yi)(yi)(yi)藥(yao)行業會計信息(xi)質量監督檢(jian)查,深入開展藥(yao)品、高值(zhi)醫(yi)(yi)(yi)用耗(hao)材價(jia)格虛(xu)高專項治理(li)。

五、工作要求

(十(shi)八)加強組(zu)織(zhi)領導。地(di)方各級(ji)人民政(zheng)府要(yao)充(chong)分認(ren)識(shi)推(tui)進(jin)醫保(bao)(bao)基(ji)金監(jian)(jian)管(guan)(guan)制度體(ti)系改革的重要(yao)性(xing),加強領導、統一部署、協(xie)調推(tui)進(jin)。醫療保(bao)(bao)障行政(zheng)部門是醫保(bao)(bao)基(ji)金監(jian)(jian)管(guan)(guan)的主要(yao)負(fu)責部門,發展改革、公(gong)安、司法、財政(zheng)、人力資源社會保(bao)(bao)障、衛生健康、審計、稅務、市場監(jian)(jian)管(guan)(guan)、銀保(bao)(bao)監(jian)(jian)、中醫藥(yao)管(guan)(guan)理(li)、藥(yao)品監(jian)(jian)管(guan)(guan)等部門依法履行相應(ying)職責,協(xie)同(tong)推(tui)進(jin)改革。要(yao)加強信(xin)息交流,實現聯動(dong)響應(ying),推(tui)進(jin)綜合監(jian)(jian)管(guan)(guan)結果協(xie)同(tong)運用。

(十九)建立(li)工作機制(zhi)。各省級人民(min)政(zheng)府要建立激勵問責機制,將打(da)擊欺詐騙(pian)保工(gong)作納入相關工(gong)作考(kao)核。要強(qiang)化責任擔當(dang),積極(ji)主動發現問題,依法依規嚴肅查(cha)處(chu)問題,對欺詐騙(pian)保行為零容忍,公開曝光典型案件。切實(shi)(shi)落實(shi)(shi)監管職責,做好工(gong)作銜接,確保人員(yuan)到位、責任到位、措施到位。

(二十)做好宣傳引導(dao)。各地區各有關部門要大力宣(xuan)傳加(jia)強醫保基金監管(guan)的(de)重要意義(yi),動員社會(hui)各方(fang)共同(tong)推進監管(guan)制度體系(xi)改(gai)革(ge),結合實際創(chuang)新監管(guan)方(fang)式方(fang)法(fa),對有效(xiao)的(de)監管(guan)方(fang)法(fa)和模式,及(ji)時總結推廣。要加(jia)強輿論(lun)引導(dao),積極回應社會(hui)關切,廣泛宣(xuan)傳先進典(dian)型,努力營造改(gai)革(ge)的(de)良好氛圍。


國務院辦公廳


2020年6月(yue)30日


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