《零售藥(yao)店(dian)醫療保障定(ding)點管理暫行(xing)辦法》已經2020年(nian)12月24日第2次局務(wu)會議(yi)審議(yi)通過(guo)，現(xian)予(yu)以公布(bu)，自(zi)2021年(nian)2月1日起施(shi)行(xing)。

局長(chang)：胡靜林

2020年12月30日

零售藥店醫療保障(zhang)定點管理暫行辦法

        第(di)一章    總(zong)  則

        第一條(tiao) 為加強和(he)規范零售(shou)藥店醫療(liao)保障定(ding)點管理(li)，提高(gao)醫療(liao)保障基金使用效率，更好地(di)保障廣大(da)參保人(ren)員(yuan)權(quan)益，根(gen)據《中(zhong)華(hua)人(ren)民(min)(min)共和(he)國(guo)社會(hui)保險法(fa)(fa)》《中(zhong)華(hua)人(ren)民(min)(min)共和(he)國(guo)基本(ben)醫療(liao)衛生與健康促進(jin)法(fa)(fa)》及《中(zhong)華(hua)人(ren)民(min)(min)共和(he)國(guo)藥品管理(li)法(fa)(fa)》等法(fa)(fa)律法(fa)(fa)規，制定(ding)本(ben)辦法(fa)(fa)。

        第二條 零(ling)(ling)售藥店(dian)醫(yi)療保障定點管(guan)理(li)應堅持(chi)以(yi)人民健康為中心(xin)，遵循保障基本、公平公正、權(quan)責(ze)明(ming)晰、動(dong)態平衡的原(yuan)則，加強醫(yi)療保障精細化管(guan)理(li)，發揮零(ling)(ling)售藥店(dian)市場活力，為參保人員(yuan)提供適宜的藥品(pin)服(fu)務。

        第三條 醫(yi)(yi)療保障(zhang)行政(zheng)(zheng)部門負責制定(ding)(ding)(ding)(ding)零(ling)(ling)(ling)售藥(yao)店(dian)(dian)定(ding)(ding)(ding)(ding)點管理(li)政(zheng)(zheng)策，在定(ding)(ding)(ding)(ding)點申請、專業評估、協(xie)商談判、協(xie)議訂(ding)立(li)、協(xie)議履行、協(xie)議解除等環節(jie)對醫(yi)(yi)療保障(zhang)經(jing)辦(ban)(ban)機(ji)構（以(yi)(yi)下(xia)簡(jian)稱“經(jing)辦(ban)(ban)機(ji)構”）、定(ding)(ding)(ding)(ding)點零(ling)(ling)(ling)售藥(yao)店(dian)(dian)進行監督。經(jing)辦(ban)(ban)機(ji)構負責確(que)定(ding)(ding)(ding)(ding)定(ding)(ding)(ding)(ding)點零(ling)(ling)(ling)售藥(yao)店(dian)(dian)，并與(yu)定(ding)(ding)(ding)(ding)點零(ling)(ling)(ling)售藥(yao)店(dian)(dian)簽(qian)訂(ding)醫(yi)(yi)療保障(zhang)服務(wu)協(xie)議（以(yi)(yi)下(xia)簡(jian)稱“醫(yi)(yi)保協(xie)議”），提供經(jing)辦(ban)(ban)服務(wu)，開展醫(yi)(yi)保協(xie)議管理(li)、考(kao)核等。定(ding)(ding)(ding)(ding)點零(ling)(ling)(ling)售藥(yao)店(dian)(dian)應(ying)當遵守醫(yi)(yi)療保障(zhang)法(fa)律、法(fa)規(gui)、規(gui)章及有(you)關政(zheng)(zheng)策，按照(zhao)規(gui)定(ding)(ding)(ding)(ding)向(xiang)參保人員提供藥(yao)品(pin)服務(wu)。

        第(di)二章 定(ding)點零售藥店的(de)確(que)定(ding)

        第(di)四條 統籌地區醫(yi)療保(bao)障行政部門根據公眾健康需(xu)求、管理服務需(xu)要、醫(yi)療保(bao)障基金收支、參(can)保(bao)人員用(yong)藥需(xu)求等確(que)定(ding)本統籌地區定(ding)點零售藥店的資源(yuan)配置(zhi)。

        第(di)五(wu)條 取得藥品經(jing)營許可(ke)證，并同時符合以下條件的零售藥店均可(ke)申請醫療保障定(ding)點(dian)：

       ; （一）在注冊地址(zhi)正式經營至少3個月；

        （二）至(zhi)少有1名取(qu)得執(zhi)業(ye)藥(yao)(yao)師資格證書(shu)或具有藥(yao)(yao)學(xue)、臨(lin)床(chuang)藥(yao)(yao)學(xue)、中藥(yao)(yao)學(xue)專業(ye)技術資格證書(shu)的藥(yao)(yao)師，且(qie)(qie)注(zhu)冊地在該零售藥(yao)(yao)店所(suo)在地，藥(yao)(yao)師須簽訂1年以上勞動合同且(qie)(qie)在合同期內；

        （三(san)）至少(shao)有2名熟悉醫(yi)(yi)療保(bao)障(zhang)法律法規和(he)相關制度規定的專（兼(jian)）職醫(yi)(yi)保(bao)管(guan)(guan)理(li)人員負責管(guan)(guan)理(li)醫(yi)(yi)保(bao)費用，并簽訂1年以(yi)上勞(lao)動合同且(qie)在合同期內；

        （四）按藥(yao)(yao)品(pin)經營質量(liang)管(guan)理規范要(yao)求，開展藥(yao)(yao)品(pin)分類分區管(guan)理，并對所售(shou)藥(yao)(yao)品(pin)設立明確的(de)醫保用藥(yao)(yao)標識；

        （五）具有(you)符合醫(yi)保協議管理要求(qiu)的醫(yi)保藥品(pin)管理制度(du)、財務管理制度(du)、醫(yi)保人員管理制度(du)、統計(ji)信息管理制度(du)和醫(yi)保費用結算制度(du)；

        （六）具(ju)備符合醫保(bao)(bao)協議(yi)管(guan)理要(yao)求的(de)信(xin)息系統(tong)(tong)技(ji)術和接口標準(zhun)，實(shi)現與醫保(bao)(bao)信(xin)息系統(tong)(tong)有效(xiao)對接，為參保(bao)(bao)人員(yuan)提供直接聯網結算，建立(li)醫保(bao)(bao)藥品等基礎數據庫(ku)，按(an)規定使用國家(jia)統(tong)(tong)一(yi)醫保(bao)(bao)編(bian)碼；

        （七）符合(he)法律(lv)法規和省級(ji)及以上醫療保障行政部(bu)門(men)規定的其(qi)他條件(jian)。

        第六條 零售藥(yao)店向統(tong)籌地區(qu)經辦機構提(ti)出醫(yi)療保障(zhang)定點申請，至(zhi)少提(ti)供以下材料：

        （一(yi)）定點零售藥店申請表；

        （二(er)）藥(yao)品(pin)經營許(xu)可(ke)證(zheng)、營業執照(zhao)和法定(ding)代表人(ren)(ren)、主(zhu)要負責(ze)人(ren)(ren)或實際控制人(ren)(ren)身份證(zheng)復印件(jian)；

        （三）執業藥(yao)師資格證(zheng)書(shu)或藥(yao)學技術人(ren)員(yuan)相關證(zheng)書(shu)及(ji)其勞動(dong)合同復印件；

        （四）醫保專（兼）職管(guan)理人員的勞動合同復印件；

        （五）與(yu)醫療保障政策對應的內部管理(li)制度和財(cai)務制度文本；

        （六(liu)）與醫(yi)保有(you)關的信(xin)息(xi)系統相關材料(liao)；

        （七）納入(ru)定點后使用醫療保(bao)障基(ji)金的(de)預測性(xing)分(fen)析報告；

        （八）省級醫療保障行(xing)政部門按(an)相(xiang)關(guan)規定要求提(ti)供的(de)其他材料。

        第七(qi)條(tiao) 零售藥店提出(chu)定點申請，統籌地(di)區經(jing)辦(ban)機構(gou)應即時受理(li)。對申請材料內容不(bu)全的，經(jing)辦(ban)機構(gou)自收(shou)到材料之日(ri)(ri)起5個工作日(ri)(ri)內一(yi)次性告知零售藥店補(bu)充。

        第(di)八條 統籌(chou)地區經辦機構(gou)應(ying)組(zu)織評(ping)估(gu)(gu)小組(zu)或委托符合規(gui)定的第(di)三方機構(gou)，以書面、現場等(deng)(deng)形式開展評(ping)估(gu)(gu)。評(ping)估(gu)(gu)小組(zu)成員由醫療保障(zhang)、醫藥衛生(sheng)、財務管理、信息技術(shu)等(deng)(deng)專業人(ren)員構(gou)成。自受理申請材(cai)料(liao)之日起(qi)，評(ping)估(gu)(gu)時間(jian)不超過(guo)3個月，零(ling)售藥店補(bu)充(chong)材(cai)料(liao)時間(jian)不計入評(ping)估(gu)(gu)期限(xian)。評(ping)估(gu)(gu)內容包括：

        （一(yi)）核(he)查藥品經營許(xu)可證(zheng)、營業(ye)執照(zhao)和(he)法定代表人、企業(ye)負責人或實際控(kong)制(zhi)人身份證(zheng)；

        （二）核查執業藥師資格(ge)證書(shu)或藥學技術人員(yuan)資格(ge)證書(shu)及勞動合同；

        （三(san)）核查醫保(bao)專（兼）職管(guan)理人員的勞動(dong)合同；

        （四）核查與醫(yi)療保障(zhang)政策對應(ying)的內部(bu)管(guan)理制度和財(cai)務(wu)制度；

        （五）核查與醫保有關的信息系(xi)統(tong)是否具備開展直接聯(lian)網結算的條件；

        （六）核查醫保藥品標(biao)識。

        評(ping)(ping)估結(jie)果(guo)包括合格(ge)和不(bu)合格(ge)。統籌地區(qu)經(jing)辦機構應(ying)將評(ping)(ping)估結(jie)果(guo)報(bao)同級醫療保障行政(zheng)部門(men)備(bei)案。對于評(ping)(ping)估合格(ge)的，納入擬簽訂醫保協議的零售藥店名單向社(she)會公示(shi)。對于評(ping)(ping)估不(bu)合格(ge)的應(ying)告(gao)知其(qi)理由(you)，提出整改建議。自(zi)結(jie)果(guo)告(gao)知送達之日起(qi)，整改3個月后可再次(ci)組織(zhi)評(ping)(ping)估，評(ping)(ping)估仍(reng)不(bu)合格(ge)的，1年內不(bu)得(de)再次(ci)申請。

        省級醫療保障行政部門可以在(zai)本辦法基礎上，根據實際(ji)情(qing)況(kuang)，制定具體評估細則。

        第(di)九條 統籌地(di)區經辦機構與評估合格的零售藥(yao)店協商談判，達(da)成一(yi)(yi)致(zhi)的，雙方自愿簽(qian)訂(ding)醫(yi)(yi)保(bao)(bao)(bao)協議。原(yuan)則上(shang)由地(di)市級及以上(shang)的統籌地(di)區經辦機構與零售藥(yao)店簽(qian)訂(ding)醫(yi)(yi)保(bao)(bao)(bao)協議并向(xiang)同級醫(yi)(yi)療保(bao)(bao)(bao)障(zhang)行(xing)政部門(men)備案(an)。醫(yi)(yi)保(bao)(bao)(bao)協議應(ying)明(ming)確雙方的權利(li)、義(yi)務和責(ze)任。簽(qian)訂(ding)醫(yi)(yi)保(bao)(bao)(bao)協議的雙方應(ying)當嚴格執行(xing)醫(yi)(yi)保(bao)(bao)(bao)協議約定。醫(yi)(yi)保(bao)(bao)(bao)協議期限一(yi)(yi)般(ban)為(wei)1年(nian)。

        第十(shi)條 統籌地(di)區經辦機構(gou)向社會公布簽(qian)訂醫保協議的定點零售藥店信息(xi)，包括名稱(cheng)、地(di)址等，供參保人員選擇。

        第(di)十一條(tiao) 零(ling)售藥(yao)店(dian)有下列情形之一的(de)，不予受理定點申請(qing)：

        （一）未依法(fa)履行(xing)(xing)行(xing)(xing)政(zheng)處罰責任的(de)；

        （二）以弄虛作假等不正當手段申請(qing)定點，自發現之日起未滿3年(nian)的；

        （三）因違法(fa)違規被解除醫保協(xie)議未滿(man)3年或已滿(man)3年但未完全履行行政(zheng)處(chu)罰法(fa)律(lv)責任的；

        （四）因(yin)嚴(yan)重違反醫保協(xie)議約(yue)定而被解除醫保協(xie)議未滿1年或已(yi)滿1年但未完全(quan)履行違約(yue)責任(ren)的；

        （五(wu)）法定代表(biao)人(ren)、企業負(fu)責(ze)人(ren)或實際控(kong)制人(ren)曾(ceng)因嚴重違法違規(gui)導(dao)致原定點零售藥店被解除醫保協議，未滿5年(nian)的；

        （六）法定代表人(ren)(ren)、企業負(fu)責人(ren)(ren)或實際控制人(ren)(ren)被列入(ru)失信人(ren)(ren)名單的；

 ;       （七）法律法規規定的其他(ta)不予受理的情(qing)形。

        第(di)三章 定點(dian)零售藥店運(yun)行管理

        第十二條 定點零售藥店(dian)具(ju)有為(wei)參保(bao)人員提(ti)供藥品服務后(hou)獲(huo)得醫(yi)保(bao)結算費用，對(dui)經(jing)辦機構履(lv)約(yue)情況(kuang)進行(xing)監督，對(dui)完善醫(yi)療保(bao)障政(zheng)策提(ti)出意見建議等權利。

        第十三條(tiao) 定(ding)(ding)點零售藥店應(ying)當為參保(bao)人員提供藥品(pin)咨(zi)詢、用(yong)(yong)藥安全、醫(yi)保(bao)藥品(pin)銷售、醫(yi)保(bao)費(fei)用(yong)(yong)結算等服務。符合規(gui)定(ding)(ding)條(tiao)件的定(ding)(ding)點零售藥店可以申請納入門診慢性病(bing)、特殊病(bing)購藥定(ding)(ding)點機構，相關(guan)規(gui)定(ding)(ding)由統籌地區醫(yi)療保(bao)障部門另(ling)行制定(ding)(ding)。

        經辦機(ji)構(gou)不予支付(fu)的(de)費用、定點(dian)零售藥店(dian)按(an)醫保協議(yi)約定被扣除的(de)質量保證金(jin)及其支付(fu)的(de)違約金(jin)等，定點(dian)零售藥店(dian)不得(de)作為(wei)醫保欠費處理。

        第十(shi)四條 定點(dian)零售藥店應當嚴格執(zhi)行醫保支付(fu)政策。鼓勵在醫療(liao)保障行政部門(men)規定的平臺上(shang)采(cai)購藥品，并真(zhen)實(shi)記錄“進(jin)、銷(xiao)、存”情(qing)況。

        第十(shi)五條 定點零(ling)售(shou)藥(yao)店要按(an)照公平、合理、誠實信用和質價相符的原則(ze)制定價格，遵守醫療保障行政部(bu)門制定的藥(yao)品價格政策。

        第十六條 定(ding)點(dian)(dian)零售(shou)(shou)藥(yao)(yao)店應當憑處(chu)方銷(xiao)售(shou)(shou)醫保目錄內處(chu)方藥(yao)(yao)，藥(yao)(yao)師(shi)應當對處(chu)方進行審核、簽字(zi)后調(diao)劑(ji)配(pei)發藥(yao)(yao)品(pin)。外配(pei)處(chu)方必(bi)須(xu)由定(ding)點(dian)(dian)醫療機構醫師(shi)開具，有(you)醫師(shi)簽章(zhang)。定(ding)點(dian)(dian)零售(shou)(shou)藥(yao)(yao)店可(ke)憑定(ding)點(dian)(dian)醫療機構開具的電(dian)子外配(pei)處(chu)方銷(xiao)售(shou)(shou)藥(yao)(yao)品(pin)。

        第十七條 定點零售藥(yao)店應當(dang)組織醫(yi)保管理(li)人員參加由醫(yi)療保障行政部門或經辦機構組織的宣(xuan)傳和培訓。

定點零售藥店應(ying)當組織開(kai)展醫療(liao)保(bao)(bao)障(zhang)基金(jin)相關(guan)制度、政策的(de)培訓，定期檢(jian)查(cha)本(ben)單位醫療(liao)保(bao)(bao)障(zhang)基金(jin)使用情(qing)況，及時糾(jiu)正醫療(liao)保(bao)(bao)障(zhang)基金(jin)使用不規范的(de)行為(wei)。

        第十八條 定(ding)點零售藥店在顯著(zhu)位置懸掛統一格(ge)式的定(ding)點零售藥店標識。

        第十九條 定(ding)點(dian)零售藥店應(ying)按要求及(ji)時(shi)如(ru)實向(xiang)統籌地區經辦(ban)機構上(shang)傳參保(bao)人員購買(mai)藥品(pin)的品(pin)種、規格、價格及(ji)費(fei)用信息，定(ding)期向(xiang)經辦(ban)機構上(shang)報醫保(bao)目錄(lu)內藥品(pin)的“進(jin)、銷、存”數據，并對其真實性負責。

        第二十條 定點(dian)零售藥店(dian)應(ying)當配合(he)經辦機(ji)構開展醫保(bao)費用審核、稽(ji)核檢(jian)查(cha)、績(ji)效考核等(deng)工作，接受醫療(liao)保(bao)障行政(zheng)部(bu)門的監督檢(jian)查(cha)，并按規(gui)定提供相關材(cai)料(liao)。

        第(di)二十一條 定點零(ling)售藥(yao)店提供藥(yao)品服(fu)務(wu)時應核(he)對參(can)(can)保(bao)人(ren)(ren)員有效(xiao)身(shen)份憑證，做到(dao)人(ren)(ren)證相(xiang)符。特(te)殊情況下為他人(ren)(ren)代購(gou)藥(yao)品的應出示(shi)本人(ren)(ren)和被代購(gou)人(ren)(ren)身(shen)份證。為參(can)(can)保(bao)人(ren)(ren)員提供醫保(bao)藥(yao)品費用直接結算(suan)單(dan)據和相(xiang)關資料，參(can)(can)保(bao)人(ren)(ren)員或購(gou)藥(yao)人(ren)(ren)應在購(gou)藥(yao)清單(dan)上(shang)簽(qian)字確認。憑外配處(chu)方(fang)購(gou)藥(yao)的，應核(he)驗處(chu)方(fang)使用人(ren)(ren)與參(can)(can)保(bao)人(ren)(ren)員身(shen)份是否一(yi)致。

        第二十二條 定(ding)點零售藥(yao)店(dian)應(ying)將參(can)保(bao)(bao)人員醫(yi)保(bao)(bao)目錄內藥(yao)品外配處方、購藥(yao)清單等保(bao)(bao)存2年，以備醫(yi)療保(bao)(bao)障部(bu)門核查。

        第二十三條(tiao) 定點(dian)零(ling)售藥(yao)店應做(zuo)好(hao)與醫(yi)(yi)(yi)保有(you)(you)關的(de)信息(xi)系統(tong)安全保障工作，遵守數(shu)據安全有(you)(you)關制度(du)，保護參保人員隱私。定點(dian)零(ling)售藥(yao)店重新安裝信息(xi)系統(tong)時，應當保持(chi)信息(xi)系統(tong)技術接口標(biao)準與醫(yi)(yi)(yi)保信息(xi)系統(tong)有(you)(you)效對(dui)接，并按規定及時全面準確向醫(yi)(yi)(yi)保信息(xi)系統(tong)傳送醫(yi)(yi)(yi)保結(jie)算(suan)和(he)審(shen)核(he)所需的(de)有(you)(you)關數(shu)據。

        第(di)四章 經辦管理(li)服務(wu)

        第二十四條(tiao) 經(jing)辦(ban)機(ji)構有權掌(zhang)握定(ding)點(dian)零(ling)售藥店的運(yun)行(xing)管理(li)情況，從(cong)定(ding)點(dian)零(ling)售藥店獲得醫(yi)保(bao)費用(yong)稽查(cha)審(shen)核(he)、績效(xiao)考(kao)核(he)和財務記賬(zhang)等所需要的信息數據等資料。

        第二十五條 經辦(ban)(ban)機構應當完善定點申請、組織評估、協(xie)議(yi)簽訂、協(xie)議(yi)履行、協(xie)議(yi)變更(geng)和(he)解(jie)除等(deng)流程(cheng)管理(li)，制定經辦(ban)(ban)規(gui)程(cheng)，為定點零售藥(yao)店和(he)參保人員提供優質高效的經辦(ban)(ban)服務。

        第二十六條(tiao) 經辦機構(gou)應(ying)做好對定點零售(shou)藥店醫療(liao)保(bao)障(zhang)政策(ce)、管理制度、支付政策(ce)、操作流程(cheng)的宣(xuan)傳培(pei)訓，提供醫療(liao)保(bao)障(zhang)咨詢、查詢服(fu)務。

        第二十七(qi)條(tiao) 經辦機構(gou)應當落實醫保支(zhi)付政(zheng)策，加強醫療保障基金管理。

        第二十八條 經辦機構應當建立完善(shan)的內部控(kong)制制度，明確對定點零售藥(yao)店醫保(bao)費用的審核、結(jie)算、撥付、稽核等崗位責任及風險防控(kong)機制。完善(shan)重大醫保(bao)藥(yao)品費用支出集(ji)體(ti)決(jue)策(ce)制度。

        第二十九條 經辦機構(gou)應(ying)當加強醫(yi)療保(bao)(bao)障基金(jin)支出管理，通過智能審核(he)(he)、實時監(jian)控(kong)、現(xian)場檢查等方式(shi)及(ji)(ji)時審核(he)(he)醫(yi)保(bao)(bao)藥(yao)品費(fei)(fei)用(yong)。對定(ding)(ding)點(dian)(dian)零(ling)售(shou)藥(yao)店進(jin)行(xing)定(ding)(ding)期和不定(ding)(ding)期稽(ji)查審核(he)(he)，按(an)醫(yi)保(bao)(bao)協議(yi)約定(ding)(ding)及(ji)(ji)時足額向(xiang)定(ding)(ding)點(dian)(dian)零(ling)售(shou)藥(yao)店撥付(fu)醫(yi)保(bao)(bao)費(fei)(fei)用(yong)。原則上，應(ying)當在定(ding)(ding)點(dian)(dian)零(ling)售(shou)藥(yao)店申報(bao)后(hou)30個工作日內(nei)撥付(fu)符合規定(ding)(ding)的醫(yi)保(bao)(bao)費(fei)(fei)用(yong)。

        第三十條 定點零(ling)售藥店經審查(cha)核(he)實的違規醫保費(fei)用，經辦機(ji)構不予(yu)支(zhi)付。

        第三十(shi)一條(tiao) 經辦機構應(ying)當依法(fa)依規支付參(can)保人員在(zai)定點零(ling)售藥店發生的藥品費用。

        參(can)保(bao)(bao)人員應憑本人參(can)保(bao)(bao)有(you)效(xiao)身份憑證(zheng)在定點零售藥店(dian)購(gou)藥。不得出租（借）本人有(you)效(xiao)身份憑證(zheng)給(gei)他人，不得套取醫療保(bao)(bao)障(zhang)基金。在非定點零售藥店(dian)發生的藥品費用，醫療保(bao)(bao)障(zhang)基金不予(yu)支(zhi)付。

        第三十(shi)二條 經辦機構(gou)向社會(hui)公(gong)開醫保(bao)信息系(xi)統數(shu)據集和接(jie)口標準。定點零售藥店自主(zhu)選擇與(yu)醫保(bao)對接(jie)的有(you)關信息系(xi)統的運行和維護供應商(shang)。經辦機構(gou)不得(de)以(yi)任(ren)何名義(yi)收取(qu)任(ren)何費用及指定供應商(shang)。

        第三(san)十(shi)三(san)條 經(jing)辦機構應遵守數據安全(quan)有關制(zhi)度，保護(hu)參保人員隱私，確保醫療保障基金(jin)安全(quan)。

        第三十四條 經辦機構或其委(wei)托的第(di)三方機構，對定點零售藥店開展績(ji)效(xiao)考(kao)核(he)(he)，建立(li)動(dong)態管理機制。考(kao)核(he)(he)結果與年終清(qing)算、質(zhi)量保(bao)證金退還(huan)、醫(yi)保(bao)協議續(xu)簽等掛鉤。績(ji)效(xiao)考(kao)核(he)(he)辦法由國家(jia)醫(yi)療(liao)保(bao)障(zhang)部門制定，省級醫(yi)療(liao)保(bao)障(zhang)部門可制定具體考(kao)核(he)(he)細則，經辦機構負責組織實施。

        第三十(shi)五條(tiao) 經辦機構發現定點零售(shou)藥店存在(zai)違反醫(yi)保協議(yi)約(yue)定情(qing)形的，可(ke)按醫(yi)保協議(yi)約(yue)定相應采取以下(xia)處(chu)理方(fang)式(shi)：

        （一）約談(tan)法定(ding)代表(biao)人、主(zhu)要(yao)負責人或(huo)實(shi)際控(kong)制人；

   ;     （二）暫停結算(suan)、不予支付或追回已(yi)支付的(de)醫保費用；

        （三(san)）要求定點零售藥店(dian)按照(zhao)醫(yi)保協議(yi)約定支付違(wei)約金；

        （四(si)）中止或解除(chu)醫保協(xie)議(yi)。

        第三十六條 經辦機(ji)構(gou)違反醫(yi)保協議的，定(ding)點零售(shou)藥店有(you)權(quan)要求糾(jiu)正或(huo)者提請醫(yi)療保障行(xing)政部門協調處理、督(du)促整改，也(ye)可以依(yi)法申請行(xing)政復議或(huo)者提起(qi)行(xing)政訴訟(song)。

        醫療(liao)保(bao)障行政部門(men)發現(xian)經辦(ban)機構(gou)存在(zai)違反醫保(bao)協議(yi)約定的，可視情節相應采取以下處(chu)理方式：約談主要(yao)負責人(ren)、限期整改、通報批評，對相關責任(ren)人(ren)員依(yi)法依(yi)規給予處(chu)分。

醫療保障行政(zheng)部門發(fa)現經辦機構違反相關法(fa)律(lv)法(fa)規(gui)(gui)和規(gui)(gui)章的，依法(fa)依規(gui)(gui)進行處理。

        第(di)五章 定點零售藥店的(de)動態管理

        第三十七(qi)條 定(ding)(ding)點(dian)零售藥(yao)店的(de)名稱(cheng)、法定(ding)(ding)代表(biao)人(ren)(ren)、企業(ye)負責人(ren)(ren)、實際控制人(ren)(ren)、注冊地址和藥(yao)品經(jing)營范圍等重(zhong)要信息(xi)發生變更(geng)的(de)，應自有關部門批準(zhun)之(zhi)日(ri)起30個工作日(ri)內向(xiang)統籌地區經(jing)辦(ban)機構提出變更(geng)申請，其他一般信息(xi)變更(geng)應及時書面告知。

        第三十八條 續(xu)簽應由定(ding)點零售藥(yao)店于醫(yi)(yi)(yi)保協(xie)(xie)(xie)議(yi)期滿前3個月向經辦(ban)機(ji)構(gou)提出(chu)申請或(huo)由經辦(ban)機(ji)構(gou)統一組織。統籌地區經辦(ban)機(ji)構(gou)和定(ding)點零售藥(yao)店就醫(yi)(yi)(yi)保協(xie)(xie)(xie)議(yi)續(xu)簽事宜(yi)進行協(xie)(xie)(xie)商談判，雙方根據(ju)醫(yi)(yi)(yi)保協(xie)(xie)(xie)議(yi)履行情況和績(ji)效(xiao)考核情況等決定(ding)是否續(xu)簽。協(xie)(xie)(xie)商一致(zhi)(zhi)的(de)，可續(xu)簽醫(yi)(yi)(yi)保協(xie)(xie)(xie)議(yi)；未達(da)成一致(zhi)(zhi)的(de)，醫(yi)(yi)(yi)保協(xie)(xie)(xie)議(yi)解除。

        第(di)三(san)十九(jiu)條 醫(yi)保(bao)(bao)協(xie)(xie)議(yi)(yi)中止(zhi)(zhi)是(shi)指(zhi)經辦機構與定點(dian)零(ling)售藥店暫停履行醫(yi)保(bao)(bao)協(xie)(xie)議(yi)(yi)約定，中止(zhi)(zhi)期間發生(sheng)的(de)醫(yi)保(bao)(bao)費用不予結(jie)(jie)算。中止(zhi)(zhi)期結(jie)(jie)束，未超過醫(yi)保(bao)(bao)協(xie)(xie)議(yi)(yi)有(you)效(xiao)期的(de)，醫(yi)保(bao)(bao)協(xie)(xie)議(yi)(yi)可繼續履行；超過醫(yi)保(bao)(bao)協(xie)(xie)議(yi)(yi)有(you)效(xiao)期的(de)，醫(yi)保(bao)(bao)協(xie)(xie)議(yi)(yi)終(zhong)止(zhi)(zhi)。

        定(ding)(ding)點零(ling)售(shou)藥店(dian)可提(ti)(ti)出(chu)中(zhong)(zhong)止醫(yi)保(bao)(bao)(bao)協議(yi)申請(qing)，經經辦機(ji)構同意，可以中(zhong)(zhong)止醫(yi)保(bao)(bao)(bao)協議(yi)但中(zhong)(zhong)止時間原(yuan)則上不得(de)超過(guo)180日，定(ding)(ding)點零(ling)售(shou)藥店(dian)在醫(yi)保(bao)(bao)(bao)協議(yi)中(zhong)(zhong)止超過(guo)180日仍(reng)未提(ti)(ti)出(chu)繼(ji)續履行醫(yi)保(bao)(bao)(bao)協議(yi)申請(qing)的(de)，原(yuan)則上醫(yi)保(bao)(bao)(bao)協議(yi)自動終(zhong)止。定(ding)(ding)點零(ling)售(shou)藥店(dian)有(you)下(xia)列情(qing)形之一的(de)，經辦機(ji)構應(ying)中(zhong)(zhong)止醫(yi)保(bao)(bao)(bao)協議(yi)：

        （一）根據日常檢查和(he)績效考核，發現對醫療保障基金(jin)安全(quan)和(he)參保人(ren)員權(quan)益可(ke)能(neng)造成重大風險的；

        （二(er)）未按規定向(xiang)醫療(liao)保障行(xing)政部門及經辦機構(gou)提供(gong)有關數據或提供(gong)數據不真實的(de)；

        （三）根據醫保協議約定(ding)應(ying)當中(zhong)止醫保協議的；

        （四）法律法規和規章規定的(de)應當中止的(de)其(qi)他情形(xing)。

        第(di)四十條 醫保(bao)協議(yi)解(jie)(jie)除(chu)是指經(jing)辦機(ji)構(gou)(gou)與定(ding)點(dian)零(ling)售藥(yao)店(dian)之間的醫保(bao)協議(yi)解(jie)(jie)除(chu)，協議(yi)關(guan)系不再存續，醫保(bao)協議(yi)解(jie)(jie)除(chu)后產生的醫藥(yao)費用，醫療保(bao)障基金不再結算。定(ding)點(dian)零(ling)售藥(yao)店(dian)有下列情(qing)形之一的，經(jing)辦機(ji)構(gou)(gou)應解(jie)(jie)除(chu)醫保(bao)協議(yi)，并向社會(hui)公布(bu)解(jie)(jie)除(chu)醫保(bao)協議(yi)的零(ling)售藥(yao)店(dian)名單：

        （一）醫保(bao)協議有效期(qi)內累計2次(ci)及以上被中止醫保(bao)協議或(huo)中止醫保(bao)協議期(qi)間未(wei)按要求整(zheng)改或(huo)整(zheng)改不(bu)到位的；

        （二）發生重大藥(yao)品(pin)質量安全事件的；

        （三(san)）以弄虛作假等不正當手段(duan)申請取得定點的；

        （四）以偽造(zao)、變造(zao)醫保(bao)藥品(pin)“進、銷、存”票據和賬目、偽造(zao)處方或參保(bao)人(ren)員費用清單等方式(shi)，騙(pian)取(qu)醫療保(bao)障基金的；

        （五）將非(fei)醫(yi)保藥品或(huo)其(qi)他商(shang)品串換成醫(yi)保藥品，倒賣醫(yi)保藥品或(huo)套取醫(yi)療保障(zhang)基金的(de)；

        （六）為非定點零售藥店(dian)、中止醫保(bao)(bao)協議期(qi)間的(de)定點零售藥店(dian)或其他機構進行醫保(bao)(bao)費(fei)用結算的(de)；

        （七）將醫保(bao)結算設備轉借或(huo)贈與他人，改(gai)變(bian)使用場(chang)地的(de)；

        （八）拒絕、阻(zu)撓或不(bu)配(pei)合經辦機構開(kai)展(zhan)智能審核(he)、績(ji)效(xiao)考核(he)等，情(qing)節惡劣(lie)的；

        （九）被發(fa)現重大信息發(fa)生(sheng)變更但未辦(ban)理變更的；

        （十）醫(yi)療保障(zhang)行(xing)政(zheng)部門或有關執法(fa)機構在行(xing)政(zheng)執法(fa)中，發(fa)現定點(dian)零售藥(yao)店(dian)存在重大違法(fa)違規行(xing)為且可(ke)能造成(cheng)醫(yi)療保障(zhang)基金(jin)重大損失的；

        （十一）被吊銷(xiao)、注(zhu)銷(xiao)藥品經營(ying)許可證或營(ying)業(ye)執照的；

        （十二(er)）未依法履行醫療保(bao)障(zhang)行政部(bu)門(men)作出的行政處(chu)罰決(jue)定的；

        （十(shi)三）法(fa)定(ding)代表人、企(qi)業負責人或(huo)實際控制人不能履行(xing)醫保協議約定(ding)，或(huo)有違(wei)法(fa)失信行(xing)為的；

        （十(shi)四）因定點零(ling)售(shou)藥(yao)店(dian)連(lian)鎖經(jing)營企(qi)業(ye)總部法(fa)(fa)定代表人(ren)(ren)(ren)、企(qi)業(ye)負(fu)責(ze)人(ren)(ren)(ren)或實(shi)際控制人(ren)(ren)(ren)違法(fa)(fa)違規導(dao)致連(lian)鎖零(ling)售(shou)藥(yao)店(dian)其中一家分支零(ling)售(shou)藥(yao)店(dian)被解除醫(yi)保協議的，相同法(fa)(fa)定代表人(ren)(ren)(ren)、企(qi)業(ye)負(fu)責(ze)人(ren)(ren)(ren)或實(shi)際控制人(ren)(ren)(ren)的其他分支零(ling)售(shou)藥(yao)店(dian)同時解除醫(yi)保協議；

        （十五）定點零售藥店主動提出解除醫保協議且經(jing)經(jing)辦機構同意的；

        （十六(liu)）根據醫保協議(yi)約定應(ying)當(dang)解除協議(yi)的；

        （十七）法律法規(gui)和規(gui)章規(gui)定的其他應當解除的情形(xing)。

        第四(si)十(shi)一條 定點零(ling)售(shou)藥(yao)(yao)店主動提(ti)出(chu)中止(zhi)醫保協(xie)議(yi)(yi)、解除醫保協(xie)議(yi)(yi)或(huo)(huo)不再(zai)續簽(qian)的，應提(ti)前3個(ge)月向經(jing)(jing)辦機構提(ti)出(chu)申(shen)請(qing)。地(di)市級及以上的統(tong)籌地(di)區(qu)經(jing)(jing)辦機構與(yu)定點零(ling)售(shou)藥(yao)(yao)店中止(zhi)或(huo)(huo)解除醫保協(xie)議(yi)(yi)，該零(ling)售(shou)藥(yao)(yao)店在其他統(tong)籌區(qu)的醫保協(xie)議(yi)(yi)也同時中止(zhi)或(huo)(huo)解除。

        第四十二條 定點零售藥店與統籌地(di)區經辦機(ji)構(gou)就醫保協(xie)議簽(qian)訂、履行(xing)、變更和(he)解除發生(sheng)爭議的，可以自行(xing)協(xie)商解決或(huo)者請求同級醫療保障行(xing)政(zheng)部(bu)門協(xie)調處理(li)，也可提起行(xing)政(zheng)復議或(huo)行(xing)政(zheng)訴訟。

        第六章 定點零售(shou)藥店的監督

        第四(si)十(shi)三條 醫療保障(zhang)行政部(bu)門(men)對定點申請、申請受理、專業評(ping)估、協議訂(ding)立、協議履行和解除(chu)等進行監督，對經(jing)辦機構的內(nei)部(bu)控制(zhi)制(zhi)度建設、醫保費(fei)用的審核和撥付等進行指導和監督。

        醫療(liao)保障行(xing)政部門(men)依(yi)法依(yi)規通過(guo)實(shi)地檢查、抽查、智(zhi)能監控(kong)、大數據分(fen)析等方式對定點零售藥店的醫保協議履行(xing)情況、醫療(liao)保障基(ji)金使用情況、藥品服務(wu)等進行(xing)監督。

        第四十四條 醫療保(bao)障行(xing)政部門和經辦(ban)機構應拓(tuo)寬監督途(tu)徑、創(chuang)新(xin)監督方式，通過滿意度(du)調查、第三方評價、聘請社會監督員(yuan)等方式對定(ding)點零售(shou)藥(yao)店(dian)進(jin)(jin)行(xing)社會監督，暢通舉報(bao)投訴渠道，及(ji)時發現問題并進(jin)(jin)行(xing)處理。

        第四十(shi)五(wu)條 醫(yi)療保障行(xing)政部門發現定(ding)點零售(shou)(shou)藥(yao)店存在違約情形的，應當(dang)及時責令經辦機構按(an)照醫(yi)保協議(yi)處(chu)(chu)理。定(ding)點零售(shou)(shou)藥(yao)店違反法(fa)律法(fa)規(gui)規(gui)定(ding)的，依法(fa)依規(gui)處(chu)(chu)理。

        第四十(shi)六條(tiao) 經辦(ban)機(ji)構發現違約行(xing)為(wei)，應(ying)當及(ji)時按(an)照(zhao)醫保協(xie)議處理。

        經辦機(ji)構作出中(zhong)止或解除醫保協(xie)議處理時(shi)，要及時(shi)報告同(tong)級醫療(liao)保障(zhang)行政部門(men)。

        醫(yi)療保(bao)(bao)障行政(zheng)部門發現(xian)定點零售(shou)藥店存(cun)在違(wei)約情形(xing)的，應當(dang)及(ji)時(shi)責令經辦機(ji)構按(an)照醫(yi)保(bao)(bao)協議處(chu)理，經辦機(ji)構應當(dang)及(ji)時(shi)按(an)照協議處(chu)理。

        醫療保障行政部門依法查處違(wei)(wei)法違(wei)(wei)規行為時，認為經辦機構(gou)移(yi)交(jiao)相關違(wei)(wei)法線(xian)索事實不清的，可(ke)組織補充調查或(huo)要求經辦機構(gou)補充材料(liao)。

        第七章 附  則

        第四十(shi)七條 職工基本醫療(liao)(liao)保(bao)(bao)險(xian)、城鄉居(ju)民(min)基本醫療(liao)(liao)保(bao)(bao)險(xian)、生育保(bao)(bao)險(xian)、醫療(liao)(liao)救助、居(ju)民(min)大(da)病保(bao)(bao)險(xian)等醫療(liao)(liao)保(bao)(bao)障定點(dian)管(guan)理工作按(an)照(zhao)本辦法執行。

        第(di)四十八條(tiao) 本辦法(fa)中的經辦機(ji)構是具(ju)有(you)法(fa)定授權，實施醫療(liao)保障管理服務的職能機(ji)構，是醫療(liao)保障經辦的主(zhu)體。

零售藥店是符合(he)《中華人民(min)共和國藥品(pin)管(guan)理法》規定(ding)，領取藥品(pin)經營許可證的藥品(pin)零售企業。

   ;     定點零售藥店是指(zhi)自愿與統籌地(di)區經辦(ban)機構簽訂醫保協(xie)議，為參保人員(yuan)提供藥品服務的實體零售藥店。

        醫保(bao)協(xie)議是(shi)指由經辦機構與零售藥店(dian)經協(xie)商談判而簽(qian)訂的，用于規范雙方(fang)權利、義務及責任等內容的協(xie)議。

        第四十九條 國務院醫(yi)(yi)(yi)療(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)障行政部(bu)門(men)制(zhi)作并定期(qi)修訂(ding)醫(yi)(yi)(yi)保(bao)(bao)(bao)(bao)協議范本，國家(jia)醫(yi)(yi)(yi)療(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)障經(jing)辦(ban)機(ji)構制(zhi)定經(jing)辦(ban)規(gui)程并指導(dao)各地(di)加強和完(wan)善協議管理。地(di)市級及以上的(de)醫(yi)(yi)(yi)療(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)障行政部(bu)門(men)及經(jing)辦(ban)機(ji)構在此基礎(chu)上，可根(gen)據實際情況分別細化制(zhi)定本地(di)區的(de)協議范本及經(jing)辦(ban)規(gui)程。協議內容應根(gen)據法律、法規(gui)、規(gui)章和醫(yi)(yi)(yi)療(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)障政策調整(zheng)變化相(xiang)一(yi)致，醫(yi)(yi)(yi)療(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)障行政部(bu)門(men)予以調整(zheng)醫(yi)(yi)(yi)保(bao)(bao)(bao)(bao)協議內容時，應征(zheng)求相(xiang)關(guan)定點零售藥(yao)店意(yi)見(jian)。

         第五十條 本辦法由(you)國務院醫療保障行(xing)(xing)政部門負責解(jie)釋，自2021年(nian)2月1日起施行(xing)(xing)。