各省、自(zi)治區、直轄(xia)市(shi)人民政府，國務院各部委、各直屬機構：

醫(yi)療(liao)保(bao)(bao)(bao)障(zhang)基(ji)(ji)金(jin)（以下(xia)簡稱(cheng)醫(yi)保(bao)(bao)(bao)基(ji)(ji)金(jin)）是人民群眾的“看(kan)病錢(qian)”、“救命(ming)錢(qian)”。加強醫(yi)保(bao)(bao)(bao)基(ji)(ji)金(jin)使用常態化(hua)監(jian)管，對保(bao)(bao)(bao)障(zhang)醫(yi)保(bao)(bao)(bao)基(ji)(ji)金(jin)安全運(yun)行、提高基(ji)(ji)金(jin)使用效率、規范醫(yi)療(liao)服務(wu)行為、減(jian)輕群眾看(kan)病就醫(yi)負擔具有(you)重要(yao)意義。為進(jin)(jin)一步(bu)貫(guan)徹落實(shi)黨中(zhong)央、國(guo)務(wu)院決策(ce)部署，扎實(shi)推進(jin)(jin)醫(yi)保(bao)(bao)(bao)基(ji)(ji)金(jin)使用常態化(hua)監(jian)管工(gong)作，經國(guo)務(wu)院同意，現提出(chu)以下(xia)意見。

一、總(zong)體(ti)要求(qiu)

以(yi)習近平新(xin)(xin)時代中國特色社(she)會主(zhu)義思想(xiang)為(wei)指導，全面貫(guan)徹(che)落實黨的二(er)十大精神，認(ren)真(zhen)踐行以(yi)人(ren)民為(wei)中心(xin)的發展(zhan)思想(xiang)，立足(zu)新(xin)(xin)發展(zhan)階段，完(wan)整、準(zhun)確、全面貫(guan)徹(che)新(xin)(xin)發展(zhan)理念，加(jia)快構建(jian)(jian)新(xin)(xin)發展(zhan)格局，著(zhu)力(li)(li)推(tui)動高(gao)質量發展(zhan)，扎實推(tui)進依法(fa)(fa)行政，加(jia)大醫(yi)保(bao)(bao)(bao)基(ji)(ji)(ji)金(jin)監(jian)(jian)(jian)管(guan)執法(fa)(fa)力(li)(li)度，切實落實各方監(jian)(jian)(jian)管(guan)責(ze)任，加(jia)強(qiang)基(ji)(ji)(ji)金(jin)監(jian)(jian)(jian)管(guan)能力(li)(li)建(jian)(jian)設，綜合運用多(duo)種監(jian)(jian)(jian)管(guan)方式，不(bu)斷完(wan)善長效(xiao)監(jian)(jian)(jian)管(guan)機制，加(jia)快構建(jian)(jian)權(quan)責(ze)明晰、嚴密有力(li)(li)、安全規范、法(fa)(fa)治高(gao)效(xiao)的醫(yi)保(bao)(bao)(bao)基(ji)(ji)(ji)金(jin)使用常(chang)態化監(jian)(jian)(jian)管(guan)體系(xi)，以(yi)零容忍態度嚴厲打擊欺詐騙(pian)保(bao)(bao)(bao)、套保(bao)(bao)(bao)和挪用貪占醫(yi)保(bao)(bao)(bao)基(ji)(ji)(ji)金(jin)的違法(fa)(fa)行為(wei)，堅決守(shou)住醫(yi)保(bao)(bao)(bao)基(ji)(ji)(ji)金(jin)安全底(di)線，實現好、維(wei)護好、發展(zhan)好最廣大人(ren)民根本利(li)益(yi)。

二(er)、明確(que)各方(fang)職責

（一）強(qiang)(qiang)(qiang)化醫(yi)(yi)保(bao)行(xing)政部門(men)監(jian)(jian)(jian)管(guan)責(ze)任。各級醫(yi)(yi)保(bao)行(xing)政部門(men)要(yao)加強(qiang)(qiang)(qiang)對醫(yi)(yi)保(bao)經辦(ban)機(ji)構(gou)醫(yi)(yi)保(bao)協議簽訂、履行(xing)等(deng)情況的監(jian)(jian)(jian)督，促進醫(yi)(yi)保(bao)經辦(ban)機(ji)構(gou)業務規(gui)范。強(qiang)(qiang)(qiang)化對定點醫(yi)(yi)藥(yao)機(ji)構(gou)納入(ru)醫(yi)(yi)保(bao)基金(jin)支(zhi)付范圍的醫(yi)(yi)療服務行(xing)為、醫(yi)(yi)療費用(yong)，以及參(can)保(bao)人員醫(yi)(yi)保(bao)基金(jin)使(shi)用(yong)情況等(deng)方面的監(jian)(jian)(jian)督。國家醫(yi)(yi)保(bao)局負責(ze)監(jian)(jian)(jian)督指導全國醫(yi)(yi)保(bao)基金(jin)使(shi)用(yong)常(chang)態化監(jian)(jian)(jian)管(guan)工作(zuo)，省(sheng)級醫(yi)(yi)保(bao)行(xing)政部門(men)負責(ze)監(jian)(jian)(jian)督指導本(ben)行(xing)政區(qu)域內醫(yi)(yi)保(bao)基金(jin)使(shi)用(yong)常(chang)態化監(jian)(jian)(jian)管(guan)工作(zuo)，地市級以下醫(yi)(yi)保(bao)行(xing)政部門(men)要(yao)落實好常(chang)態化監(jian)(jian)(jian)管(guan)任務。

（二(er)）強(qiang)化醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)保(bao)(bao)(bao)(bao)經(jing)辦機構(gou)(gou)(gou)審(shen)核(he)(he)檢(jian)查責(ze)任。各級醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)保(bao)(bao)(bao)(bao)行政(zheng)(zheng)(zheng)部門(men)要督促醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)保(bao)(bao)(bao)(bao)經(jing)辦機構(gou)(gou)(gou)建(jian)立(li)健全(quan)業(ye)務(wu)、財務(wu)、安全(quan)和風險管理(li)(li)(li)制度，加強(qiang)內(nei)部全(quan)流程(cheng)管理(li)(li)(li)。醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)保(bao)(bao)(bao)(bao)經(jing)辦機構(gou)(gou)(gou)要提高(gao)日常(chang)審(shen)核(he)(he)能力(li)，強(qiang)化對定(ding)點醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)藥(yao)機構(gou)(gou)(gou)醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)保(bao)(bao)(bao)(bao)費(fei)(fei)(fei)用(yong)申(shen)報(bao)和參保(bao)(bao)(bao)(bao)人(ren)員(yuan)醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)費(fei)(fei)(fei)用(yong)報(bao)銷(xiao)的(de)(de)審(shen)核(he)(he)。醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)保(bao)(bao)(bao)(bao)經(jing)辦機構(gou)(gou)(gou)通過智能審(shen)核(he)(he)等(deng)(deng)方式，對參保(bao)(bao)(bao)(bao)人(ren)員(yuan)在定(ding)點醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)藥(yao)機構(gou)(gou)(gou)就(jiu)醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)購藥(yao)所產生的(de)(de)費(fei)(fei)(fei)用(yong)進行審(shen)核(he)(he)后(hou)，由醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)保(bao)(bao)(bao)(bao)基金按規定(ding)時限及(ji)時予以(yi)結算支付(fu)。對定(ding)點醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)藥(yao)機構(gou)(gou)(gou)履行醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)保(bao)(bao)(bao)(bao)協(xie)議(yi)(yi)、執行醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)保(bao)(bao)(bao)(bao)報(bao)銷(xiao)政(zheng)(zheng)(zheng)策情(qing)況，以(yi)及(ji)參保(bao)(bao)(bao)(bao)人(ren)員(yuan)享受(shou)醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)保(bao)(bao)(bao)(bao)待(dai)遇情(qing)況實施核(he)(he)查。作出中止或解除醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)保(bao)(bao)(bao)(bao)協(xie)議(yi)(yi)等(deng)(deng)處理(li)(li)(li)的(de)(de)，要及(ji)時向醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)保(bao)(bao)(bao)(bao)行政(zheng)(zheng)(zheng)部門(men)報(bao)告。發(fa)現或接收的(de)(de)問題線索應當(dang)由醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)保(bao)(bao)(bao)(bao)行政(zheng)(zheng)(zheng)部門(men)處理(li)(li)(li)的(de)(de)，應及(ji)時移交處理(li)(li)(li)。

（三(san)）強(qiang)化(hua)定(ding)點(dian)醫(yi)(yi)(yi)(yi)藥機(ji)構(gou)自(zi)我管(guan)理(li)(li)主體責(ze)任(ren)。定(ding)點(dian)醫(yi)(yi)(yi)(yi)藥機(ji)構(gou)要(yao)建立健全(quan)與醫(yi)(yi)(yi)(yi)保(bao)基金(jin)使(shi)用相關(guan)的內(nei)部(bu)管(guan)理(li)(li)制(zhi)度，合理(li)(li)、規(gui)范使(shi)用醫(yi)(yi)(yi)(yi)保(bao)基金(jin)，明確專門(men)機(ji)構(gou)或者人員負責(ze)醫(yi)(yi)(yi)(yi)保(bao)基金(jin)使(shi)用管(guan)理(li)(li)工作，按(an)要(yao)求組織(zhi)開展(zhan)醫(yi)(yi)(yi)(yi)保(bao)基金(jin)相關(guan)政策法規(gui)培訓(xun)，及時開展(zhan)自(zi)查自(zi)糾，配合醫(yi)(yi)(yi)(yi)保(bao)部(bu)門(men)審(shen)核和(he)(he)監督檢查。加強(qiang)醫(yi)(yi)(yi)(yi)藥服務規(gui)范管(guan)理(li)(li)，做好就(jiu)診(zhen)患者和(he)(he)購藥人員醫(yi)(yi)(yi)(yi)保(bao)身份(fen)核驗(yan)、醫(yi)(yi)(yi)(yi)保(bao)目(mu)錄適用認定(ding)、記錄和(he)(he)檢查檢驗(yan)報告存檔等工作。緊密型醫(yi)(yi)(yi)(yi)聯體牽頭醫(yi)(yi)(yi)(yi)療機(ji)構(gou)要(yao)落實內(nei)部(bu)管(guan)理(li)(li)責(ze)任(ren)，加強(qiang)醫(yi)(yi)(yi)(yi)保(bao)基金(jin)使(shi)用管(guan)理(li)(li)。

（四）強化(hua)行(xing)業部門(men)主(zhu)管(guan)責任(ren)。衛生(sheng)健康、中醫藥(yao)(yao)、市場監(jian)管(guan)、藥(yao)(yao)品監(jian)管(guan)、審計(ji)等(deng)(deng)部門(men)要按照(zhao)職(zhi)責分(fen)工，落實(shi)相(xiang)關監(jian)管(guan)責任(ren)。聚焦過度診療、欺詐騙(pian)保(bao)、非法收(shou)購和銷售利(li)用醫保(bao)騙(pian)保(bao)購買(mai)的(de)藥(yao)(yao)品等(deng)(deng)違法違規問(wen)題，持(chi)續(xu)加強醫藥(yao)(yao)機構(gou)監(jian)管(guan)，規范醫藥(yao)(yao)服務行(xing)為，強化(hua)醫務人員職(zhi)業操守和職(zhi)業道德教(jiao)育。加強醫藥(yao)(yao)服務價格監(jian)督檢(jian)查，治理亂收(shou)費現(xian)象，切(qie)實(shi)維護(hu)消費者(zhe)權益(yi)。對(dui)于未(wei)納入醫保(bao)協(xie)議管(guan)理，但(dan)其行(xing)為與醫保(bao)基金使用密切(qie)相(xiang)關、影響(xiang)基金合理使用的(de)機構(gou)等(deng)(deng)，要按照(zhao)“誰(shui)審批、誰(shui)監(jian)管(guan)，誰(shui)主(zhu)管(guan)、誰(shui)監(jian)管(guan)”的(de)原則，落實(shi)監(jian)管(guan)責任(ren)。

（五）強化(hua)地方政(zheng)府(fu)屬(shu)地監(jian)(jian)管(guan)(guan)責(ze)任(ren)。地方各級(ji)人(ren)民政(zheng)府(fu)對本行政(zheng)區域內醫保(bao)基(ji)金(jin)使(shi)用常態化(hua)監(jian)(jian)管(guan)(guan)工作負領導責(ze)任(ren)，統籌區域內各部門(men)資源，形(xing)成監(jian)(jian)管(guan)(guan)合力。進一步完(wan)善醫保(bao)基(ji)金(jin)使(shi)用監(jian)(jian)管(guan)(guan)機制(zhi)和執法體(ti)制(zhi)，組織(zhi)督促所屬(shu)相(xiang)關部門(men)和下級(ji)人(ren)民政(zheng)府(fu)認真(zhen)履(lv)行監(jian)(jian)管(guan)(guan)職責(ze)，加強監(jian)(jian)管(guan)(guan)能(neng)力建設(she)，積極推進跨部門(men)綜合監(jian)(jian)管(guan)(guan)，及時協(xie)調解決(jue)監(jian)(jian)管(guan)(guan)工作中的重大(da)問(wen)題，為醫保(bao)基(ji)金(jin)使(shi)用常態化(hua)監(jian)(jian)管(guan)(guan)工作提供(gong)有力保(bao)障。

三、做實常態化(hua)監管

（一）推進(jin)飛(fei)(fei)行(xing)(xing)(xing)(xing)(xing)檢(jian)(jian)(jian)(jian)查(cha)(cha)常態化(hua)。建(jian)立健(jian)全部門聯合檢(jian)(jian)(jian)(jian)查(cha)(cha)機制(zhi)，制(zhi)定(ding)并公開飛(fei)(fei)行(xing)(xing)(xing)(xing)(xing)檢(jian)(jian)(jian)(jian)查(cha)(cha)方案。完善飛(fei)(fei)行(xing)(xing)(xing)(xing)(xing)檢(jian)(jian)(jian)(jian)查(cha)(cha)管(guan)(guan)理辦(ban)法，細化(hua)操作(zuo)規(gui)程(cheng)，規(gui)范(fan)飛(fei)(fei)行(xing)(xing)(xing)(xing)(xing)檢(jian)(jian)(jian)(jian)查(cha)(cha)及后續處置，建(jian)立飛(fei)(fei)行(xing)(xing)(xing)(xing)(xing)檢(jian)(jian)(jian)(jian)查(cha)(cha)年度(du)公告及典(dian)型案例曝光(guang)制(zhi)度(du)。發(fa)揮飛(fei)(fei)行(xing)(xing)(xing)(xing)(xing)檢(jian)(jian)(jian)(jian)查(cha)(cha)帶(dai)動(dong)引領作(zuo)用，用好飛(fei)(fei)行(xing)(xing)(xing)(xing)(xing)檢(jian)(jian)(jian)(jian)查(cha)(cha)結(jie)果，聚焦典(dian)型性(xing)(xing)、頑固性(xing)(xing)、復雜性(xing)(xing)違法違規(gui)問題，及時匯總建(jian)立飛(fei)(fei)行(xing)(xing)(xing)(xing)(xing)檢(jian)(jian)(jian)(jian)查(cha)(cha)發(fa)現問題清單(dan)，為(wei)強(qiang)化(hua)日常監(jian)管(guan)(guan)、防范(fan)同類問題系(xi)統(tong)性(xing)(xing)頻發(fa)提供參照借鑒。

（二）推(tui)(tui)進專項整治(zhi)(zhi)常態(tai)化(hua)。強(qiang)化(hua)跨部(bu)(bu)門(men)綜合監管(guan)合力，加(jia)強(qiang)醫保(bao)、公安、財政、衛生健康(kang)、市場監管(guan)等部(bu)(bu)門(men)的協調(diao)聯動(dong)，常態(tai)化(hua)開展專項整治(zhi)(zhi)行(xing)動(dong)。聚焦重點(dian)領域(yu)、重點(dian)機(ji)構、重點(dian)行(xing)為，加(jia)強(qiang)部(bu)(bu)門(men)間數據共(gong)享(xiang)和監測分析，強(qiang)化(hua)案(an)(an)(an)件(jian)線索通報，完(wan)善(shan)行(xing)刑銜接機(ji)制(zhi)，健全重大案(an)(an)(an)件(jian)同步(bu)上(shang)案(an)(an)(an)和掛(gua)牌督(du)辦制(zhi)度(du)，積極開展部(bu)(bu)門(men)聯合執法(fa)，形成(cheng)一案(an)(an)(an)多(duo)查(cha)、一案(an)(an)(an)多(duo)處的聯合懲戒機(ji)制(zhi)。推(tui)(tui)動(dong)專項整治(zhi)(zhi)工作(zuo)成(cheng)果轉化(hua)為管(guan)用(yong)有效的查(cha)辦經驗及(ji)監管(guan)規范標準，推(tui)(tui)進完(wan)善(shan)醫藥服務價格和醫保(bao)支付政策并(bing)建立健全相關機(ji)制(zhi)。

（三）推進日常監(jian)(jian)(jian)(jian)管(guan)常態化。研究(jiu)制(zhi)(zhi)定(ding)(ding)(ding)醫保(bao)基(ji)金(jin)使用日常監(jian)(jian)(jian)(jian)管(guan)辦(ban)法(fa)，健全(quan)完善(shan)工作(zuo)(zuo)機制(zhi)(zhi)，細化監(jian)(jian)(jian)(jian)督檢(jian)查(cha)工作(zuo)(zuo)規范和要求。出臺統(tong)一明(ming)確(que)的(de)監(jian)(jian)(jian)(jian)督檢(jian)查(cha)事項清單、檢(jian)查(cha)工作(zuo)(zuo)指南(nan)等，提高日常監(jian)(jian)(jian)(jian)管(guan)規范化水(shui)平。合理(li)制(zhi)(zhi)定(ding)(ding)(ding)并嚴格執行年度(du)監(jian)(jian)(jian)(jian)督檢(jian)查(cha)計劃，對數(shu)據指標異常的(de)定(ding)(ding)(ding)點醫藥(yao)機構加強(qiang)現場檢(jian)查(cha)，對上級部門交(jiao)辦(ban)的(de)問題線(xian)索、舉報投訴涉及的(de)定(ding)(ding)(ding)點醫藥(yao)機構開展現場核(he)查(cha)，依法(fa)依規處(chu)理(li)。強(qiang)化醫保(bao)經辦(ban)支付環節費用審(shen)核(he)，落實日常核(he)查(cha)全(quan)覆(fu)蓋。

（四）推進智(zhi)(zhi)能(neng)監(jian)(jian)控(kong)常(chang)態化(hua)(hua)。依(yi)托全(quan)國(guo)(guo)統一的(de)醫(yi)(yi)保(bao)信息(xi)平臺，充分(fen)運用(yong)醫(yi)(yi)保(bao)智(zhi)(zhi)能(neng)監(jian)(jian)管子系統，建(jian)立行政(zheng)檢查(cha)(cha)和(he)執法(fa)全(quan)流程指(zhi)揮調度(du)平臺，加(jia)(jia)強(qiang)對醫(yi)(yi)保(bao)基(ji)金(jin)使用(yong)行為(wei)的(de)實時動態跟(gen)蹤，實現(xian)(xian)事(shi)前(qian)提醒、事(shi)中(zhong)審核、事(shi)后監(jian)(jian)管全(quan)過(guo)程智(zhi)(zhi)能(neng)監(jian)(jian)控(kong)，提升(sheng)精(jing)準(zhun)化(hua)(hua)、智(zhi)(zhi)能(neng)化(hua)(hua)水平。加(jia)(jia)快醫(yi)(yi)保(bao)基(ji)金(jin)智(zhi)(zhi)能(neng)監(jian)(jian)控(kong)知識庫、規(gui)則庫建(jian)設(she)和(he)應用(yong)，加(jia)(jia)強(qiang)動態維(wei)護升(sheng)級，不斷提升(sheng)智(zhi)(zhi)能(neng)監(jian)(jian)控(kong)效能(neng)。實施國(guo)(guo)家醫(yi)(yi)保(bao)反欺詐智(zhi)(zhi)能(neng)監(jian)(jian)測項目，常(chang)態化(hua)(hua)開展醫(yi)(yi)保(bao)數(shu)據篩查(cha)(cha)分(fen)析，通過(guo)大數(shu)據分(fen)析鎖(suo)定醫(yi)(yi)保(bao)基(ji)金(jin)使用(yong)違法(fa)違規(gui)行為(wei)，發現(xian)(xian)欺詐騙保(bao)行為(wei)規(gui)律(lv)，有針(zhen)對性地加(jia)(jia)大宏觀管控(kong)、現(xian)(xian)場檢查(cha)(cha)執法(fa)和(he)精(jing)準(zhun)打擊力度(du)。

（五）推進社(she)會(hui)監(jian)督常態(tai)化(hua)。進一(yi)步完善(shan)舉報投訴機制(zhi)，依托(tuo)全國醫(yi)保基(ji)(ji)(ji)金舉報投訴管理系統，暢通(tong)投訴渠(qu)道，規(gui)范(fan)處置(zhi)流(liu)程，嚴格(ge)核查處理。落(luo)實舉報獎(jiang)勵(li)制(zhi)度，調動全民參(can)與醫(yi)保基(ji)(ji)(ji)金使用監(jian)督的(de)積極性。持續開展(zhan)典(dian)型案例曝光，強化(hua)警示震懾。探(tan)索開展(zhan)定(ding)點(dian)醫(yi)藥機構醫(yi)保基(ji)(ji)(ji)金使用情(qing)況(kuang)向社(she)會(hui)公示制(zhi)度，鼓勵(li)社(she)會(hui)監(jian)督。

四、健全完善(shan)制度機制

（一）完善(shan)監(jian)管(guan)制(zhi)(zhi)(zhi)度機(ji)制(zhi)(zhi)(zhi)。進一步完善(shan)以上查(cha)下、交(jiao)叉檢查(cha)的(de)工作機(ji)制(zhi)(zhi)(zhi)，破解(jie)同級監(jian)管(guan)難題。建(jian)立(li)抽查(cha)復(fu)查(cha)、倒查(cha)追(zhui)責(ze)工作制(zhi)(zhi)(zhi)度，壓(ya)實監(jian)管(guan)責(ze)任。實施(shi)分類處置，綜合運用協議(yi)、行(xing)政、司法(fa)等多種手段分類施(shi)策。對(dui)于存(cun)在主(zhu)觀故(gu)意、影響(xiang)惡劣的(de)欺詐騙(pian)保行(xing)為(wei)，依法(fa)從(cong)嚴(yan)從(cong)重查(cha)處，同時做好(hao)協議(yi)處理與行(xing)政處罰的(de)有效銜接。建(jian)立(li)健全激勵(li)與約(yue)束并(bing)重的(de)監(jian)管(guan)機(ji)制(zhi)(zhi)(zhi)，更大激發醫療機(ji)構規范使用醫保基金(jin)的(de)內生動(dong)力。

（二(er)）完(wan)善部(bu)(bu)門(men)間(jian)協同監管機(ji)(ji)制(zhi)。加(jia)強醫保(bao)部(bu)(bu)門(men)與(yu)公安(an)、財(cai)政(zheng)(zheng)、衛生健(jian)康(kang)、中醫藥(yao)、市場監管、藥(yao)品監管等部(bu)(bu)門(men)的(de)(de)貫通(tong)協同，推進信息互(hu)通(tong)共享，實現部(bu)(bu)門(men)間(jian)線(xian)(xian)索互(hu)移、標準互(hu)認、結(jie)果互(hu)通(tong)。加(jia)強行(xing)政(zheng)(zheng)執法和(he)刑事(shi)司(si)法事(shi)前、事(shi)中、事(shi)后的(de)(de)有效銜接，依法嚴(yan)厲打(da)擊醫保(bao)領域違法犯罪行(xing)為。對涉嫌違紀(ji)和(he)職務(wu)違法、職務(wu)犯罪的(de)(de)問題線(xian)(xian)索及時移送(song)紀(ji)檢監察機(ji)(ji)關(guan)，建立(li)健(jian)全重(zhong)要線(xian)(xian)索、重(zhong)大案件聯查(cha)聯辦和(he)追責問責機(ji)(ji)制(zhi)，強化(hua)震懾效應(ying)。

（三）建(jian)立健全信(xin)(xin)用(yong)(yong)(yong)管(guan)(guan)理制(zhi)(zhi)(zhi)度。推(tui)進定(ding)點醫(yi)(yi)(yi)藥(yao)機構(gou)(gou)、醫(yi)(yi)(yi)藥(yao)企業、人(ren)員信(xin)(xin)用(yong)(yong)(yong)分級分類管(guan)(guan)理，探(tan)索(suo)(suo)建(jian)立醫(yi)(yi)(yi)保(bao)基(ji)(ji)金(jin)(jin)監管(guan)(guan)告(gao)知承(cheng)諾制(zhi)(zhi)(zhi)，將履行(xing)(xing)承(cheng)諾情況納入信(xin)(xin)用(yong)(yong)(yong)記錄(lu)(lu)，與監督(du)檢(jian)查(cha)頻次、處(chu)罰裁量等掛鉤，推(tui)動(dong)定(ding)點醫(yi)(yi)(yi)藥(yao)機構(gou)(gou)通過自查(cha)自糾規(gui)范(fan)醫(yi)(yi)(yi)保(bao)基(ji)(ji)金(jin)(jin)使(shi)用(yong)(yong)(yong)行(xing)(xing)為，主動(dong)履行(xing)(xing)醫(yi)(yi)(yi)保(bao)基(ji)(ji)金(jin)(jin)使(shi)用(yong)(yong)(yong)主體責任。根據信(xin)(xin)用(yong)(yong)(yong)評級，對(dui)失(shi)信(xin)(xin)定(ding)點醫(yi)(yi)(yi)藥(yao)機構(gou)(gou)，可通過協(xie)議管(guan)(guan)理在資(zi)金(jin)(jin)結算等方(fang)(fang)面采(cai)取懲戒措施；對(dui)相關責任人(ren)員，可按照醫(yi)(yi)(yi)保(bao)協(xie)議中(zhong)止醫(yi)(yi)(yi)保(bao)支付資(zi)格(ge)；對(dui)失(shi)信(xin)(xin)醫(yi)(yi)(yi)藥(yao)企業，可按規(gui)定(ding)在醫(yi)(yi)(yi)保(bao)目錄(lu)(lu)準入、價格(ge)招采(cai)信(xin)(xin)用(yong)(yong)(yong)評價、醫(yi)(yi)(yi)藥(yao)集中(zhong)采(cai)購、掛網(wang)資(zi)格(ge)等方(fang)(fang)面采(cai)取處(chu)置措施；對(dui)失(shi)信(xin)(xin)參保(bao)人(ren)員，可按規(gui)定(ding)采(cai)取暫停醫(yi)(yi)(yi)療費用(yong)(yong)(yong)聯(lian)網(wang)結算等措施。強化跨(kua)行(xing)(xing)業、跨(kua)領域、跨(kua)部門守信(xin)(xin)聯(lian)合激勵(li)和(he)(he)失(shi)信(xin)(xin)聯(lian)合懲戒，探(tan)索(suo)(suo)建(jian)立信(xin)(xin)用(yong)(yong)(yong)修復、異(yi)議申訴等機制(zhi)(zhi)(zhi)。鼓勵(li)行(xing)(xing)業協(xie)會(hui)開展行(xing)(xing)業規(gui)范(fan)和(he)(he)自律建(jian)設(she)，促進行(xing)(xing)業規(gui)范(fan)和(he)(he)自我約束。

（四）建立異(yi)(yi)地就(jiu)(jiu)醫跨區(qu)域監(jian)(jian)管工(gong)(gong)作機(ji)制(zhi)(zhi)。創新方式方法，完(wan)善(shan)異(yi)(yi)地就(jiu)(jiu)醫協同(tong)監(jian)(jian)管制(zhi)(zhi)度和(he)跨區(qu)域工(gong)(gong)作機(ji)制(zhi)(zhi)，落實(shi)就(jiu)(jiu)醫地和(he)參(can)保地監(jian)(jian)管責任。各級(ji)醫保行(xing)政部門要將異(yi)(yi)地就(jiu)(jiu)醫作為飛行(xing)檢查、日(ri)常監(jian)(jian)管等(deng)工(gong)(gong)作的重點，防范(fan)異(yi)(yi)地就(jiu)(jiu)醫過(guo)程中的欺詐騙保風險。

（五）建立健(jian)全重(zhong)(zhong)大(da)事(shi)項處(chu)置(zhi)機制。加強(qiang)日常監管(guan)信息報送，做(zuo)好預警監測和(he)提(ti)前研判，完(wan)善處(chu)置(zhi)及應對規(gui)程，加強(qiang)針對性培(pei)訓，提(ti)升各級醫保(bao)行(xing)政(zheng)部門應對處(chu)置(zhi)重(zhong)(zhong)大(da)事(shi)項能力。對醫保(bao)基(ji)金監管(guan)政(zheng)策落(luo)實(shi)不到(dao)位、出現醫保(bao)基(ji)金監管(guan)嚴(yan)重(zhong)(zhong)問題或(huo)存在重(zhong)(zhong)大(da)風險隱(yin)患(huan)的，國家醫保(bao)局可(ke)采取函(han)詢或(huo)約談等方式，督促指(zhi)導相(xiang)(xiang)關醫保(bao)行(xing)政(zheng)部門及定點醫藥機構等嚴(yan)格履行(xing)相(xiang)(xiang)關責任并(bing)抓好整改落(luo)實(shi)。

五、強化保障措施

（一）加強組(zu)織(zhi)實施。各(ge)地(di)區(qu)各(ge)有關部(bu)門要充分認識加強醫(yi)(yi)保(bao)基金使用(yong)常態化(hua)監管(guan)的重要意義，加強組(zu)織(zhi)領(ling)導，細化(hua)目標任務，明確(que)職(zhi)責(ze)分工，強化(hua)責(ze)任落實，統籌推進各(ge)項(xiang)工作。健全部(bu)門聯動機制，協同開展醫(yi)(yi)保(bao)基金使用(yong)常態化(hua)監管(guan)。

（二）提升(sheng)監(jian)(jian)管(guan)能力。各(ge)地區各(ge)有(you)關(guan)部門要(yao)加(jia)大人(ren)(ren)員、車(che)輛、裝備、技術、經費(fei)等(deng)(deng)方面的(de)支(zhi)持力度(du)，為(wei)醫(yi)保(bao)基金(jin)監(jian)(jian)管(guan)工作提供有(you)力保(bao)障。建立(li)健(jian)全監(jian)(jian)管(guan)人(ren)(ren)員考核考勤、崗位晉升(sheng)等(deng)(deng)各(ge)項制度(du)，加(jia)強監(jian)(jian)管(guan)人(ren)(ren)員業(ye)務能力培養，經常性(xing)開展政策法規培訓，著力建設復合型(xing)監(jian)(jian)管(guan)隊伍，不(bu)斷(duan)提升(sheng)法治化(hua)(hua)、規范化(hua)(hua)、專業(ye)化(hua)(hua)水平。

（三(san)）強化責(ze)(ze)(ze)(ze)任追究(jiu)(jiu)。縣(xian)級以(yi)上地方人民政(zheng)府要(yao)切實(shi)履行(xing)監管(guan)職(zhi)責(ze)(ze)(ze)(ze)，對(dui)監管(guan)不(bu)力、執法不(bu)嚴(yan)導致醫(yi)(yi)保基(ji)金安全存在(zai)(zai)重(zhong)大風(feng)險(xian)隱患或造成(cheng)嚴(yan)重(zhong)后(hou)果的(de)，以(yi)及在(zai)(zai)監管(guan)工作中濫用職(zhi)權、玩(wan)忽職(zhi)守、徇私(si)舞(wu)弊的(de)，要(yao)嚴(yan)肅追究(jiu)(jiu)責(ze)(ze)(ze)(ze)任。各級醫(yi)(yi)保行(xing)政(zheng)部門(men)要(yao)建立健全醫(yi)(yi)保基(ji)金監管(guan)綜合(he)評價制度，定期通(tong)報基(ji)金監管(guan)工作進展情況。積極(ji)探索建立責(ze)(ze)(ze)(ze)任追究(jiu)(jiu)、盡(jin)職(zhi)免(mian)責(ze)(ze)(ze)(ze)事項清單，細(xi)化追責(ze)(ze)(ze)(ze)免(mian)責(ze)(ze)(ze)(ze)情形，做好容(rong)錯(cuo)糾錯(cuo)工作。

（四）做好宣傳(chuan)(chuan)教育。各(ge)地(di)區各(ge)有關部門(men)要加(jia)大(da)醫保(bao)基(ji)金(jin)監管(guan)政策法(fa)規宣傳(chuan)(chuan)力度，充分利用各(ge)種媒介平臺，加(jia)強醫保(bao)基(ji)金(jin)監管(guan)政策宣傳(chuan)(chuan)解讀。持續(xu)做好集中(zhong)宣傳(chuan)(chuan)月工作，聚焦打(da)擊(ji)欺詐騙(pian)保(bao)等相關主題，常(chang)態化開展維護醫保(bao)基(ji)金(jin)安全宣傳(chuan)(chuan)教育，營(ying)造良好輿論(lun)氛圍。

                                                               ;國務院辦公廳  

                                                             2023年5月26日