2023-05-30
各省、自治區、直轄(xia)市及新(xin)疆生(sheng)產建設兵團衛生(sheng)健康(kang)委、中醫藥局：
為深入推進健(jian)(jian)康中國建設，進一步深化(hua)醫(yi)藥衛(wei)生(sheng)體制改革，全(quan)(quan)面提升(sheng)醫(yi)療(liao)質(zhi)量安(an)全(quan)(quan)水平，建設中國特(te)色優質(zhi)高效的醫(yi)療(liao)衛(wei)生(sheng)服務體系，保障人民(min)群眾(zhong)健(jian)(jian)康權益，國家(jia)衛(wei)生(sheng)健(jian)(jian)康委、國家(jia)中醫(yi)藥局決定聯合在全(quan)(quan)國開(kai)展為期(qi)三年的全(quan)(quan)面提升(sheng)醫(yi)療(liao)質(zhi)量行(xing)動。現將(jiang)《全(quan)(quan)面提升(sheng)醫(yi)療(liao)質(zhi)量行(xing)動計劃（2023-2025年）》印發(fa)給你們，請認真組織實施，確保取得實效。
國(guo)家(jia)衛(wei)生健康委 國(guo)家(jia)中醫藥局(ju)
2023年5月26日
（信息公開(kai)(kai)形式：主動公開(kai)(kai)）
全面提升醫療質量行(xing)動(dong)計劃（2023-2025年(nian)）
為(wei)深入推進(jin)健康中國建(jian)設，進(jin)一步(bu)深化(hua)醫(yi)(yi)(yi)(yi)藥(yao)衛(wei)生體(ti)制(zhi)改革(ge)，全面提(ti)升醫(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)質(zhi)量(liang)安全水平(ping)，建(jian)設中國特色(se)優質(zhi)高效的醫(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)衛(wei)生服(fu)務(wu)體(ti)系，保障人民(min)群眾健康權益，在“以病人為(wei)中心，以提(ti)高醫(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)服(fu)務(wu)質(zhi)量(liang)為(wei)主題”的醫(yi)(yi)(yi)(yi)院(yuan)管理年活(huo)(huo)動(dong)(dong)(dong)(dong)、“醫(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)質(zhi)量(liang)萬里行”活(huo)(huo)動(dong)(dong)(dong)(dong)、“三好(hao)一滿意”活(huo)(huo)動(dong)(dong)(dong)(dong)、“方便(bian)看中醫(yi)(yi)(yi)(yi)、放心用(yong)中藥(yao)、看上(shang)(shang)好(hao)中醫(yi)(yi)(yi)(yi)惠(hui)民(min)便(bian)民(min)活(huo)(huo)動(dong)(dong)(dong)(dong)”、改善醫(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)服(fu)務(wu)行動(dong)(dong)(dong)(dong)計(ji)劃、“民(min)營醫(yi)(yi)(yi)(yi)院(yuan)管理年”活(huo)(huo)動(dong)(dong)(dong)(dong)等工作的基礎(chu)上(shang)(shang)，堅持繼承與發展的原則，立足新(xin)發展階段，緊扣公立醫(yi)(yi)(yi)(yi)院(yuan)高質(zhi)量(liang)發展新(xin)形勢、新(xin)任務(wu)，制(zhi)定(ding)本行動(dong)(dong)(dong)(dong)計(ji)劃。
一(yi)、總體要求(qiu)
（一）指(zhi)導(dao)思(si)想
以(yi)習(xi)近平(ping)新時代中國(guo)特色社(she)會主(zhu)義(yi)(yi)思想為指導(dao)，深入貫徹黨的(de)二十大和二十屆一中、二中全會精神(shen)，認真落實學(xue)習(xi)貫徹習(xi)近平(ping)新時代中國(guo)特色社(she)會主(zhu)義(yi)(yi)思想主(zhu)題教育要求(qiu)，把(ba)保障人民健康放在優(you)先發展(zhan)(zhan)的(de)戰略(lve)位置，以(yi)滿足人民日益增(zeng)長(chang)的(de)美(mei)好生活需要為根本目的(de)，以(yi)推動醫療衛(wei)生服(fu)務高(gao)質(zhi)(zhi)量發展(zhan)(zhan)為主(zhu)題，以(yi)提高(gao)供給質(zhi)(zhi)量為主(zhu)攻(gong)方向，中西(xi)醫并(bing)重，加強(qiang)全面質(zhi)(zhi)量安全管理，促進優(you)質(zhi)(zhi)醫療資源擴容和區域(yu)均衡布局，不(bu)斷(duan)增(zeng)強(qiang)人民群眾(zhong)獲得感(gan)、幸福感(gan)、安全感(gan)。
（二）行動(dong)目標
利(li)用3年時間，在全行業進(jin)一步樹立質(zhi)量(liang)(liang)(liang)安(an)全意(yi)識，完善質(zhi)量(liang)(liang)(liang)安(an)全管(guan)理體系(xi)和(he)管(guan)理機制(zhi)，進(jin)一步健全政府監管(guan)、機構自(zi)治、行業參與(yu)、社會(hui)監督(du)的醫療(liao)質(zhi)量(liang)(liang)(liang)安(an)全管(guan)理多元(yuan)共(gong)治機制(zhi)，進(jin)一步鞏固基礎(chu)醫療(liao)質(zhi)量(liang)(liang)(liang)安(an)全管(guan)理，提升(sheng)醫療(liao)質(zhi)量(liang)(liang)(liang)安(an)全管(guan)理精(jing)細化(hua)(hua)、科學化(hua)(hua)、規范化(hua)(hua)程度，進(jin)一步優化(hua)(hua)醫療(liao)資源配置(zhi)和(he)服務均衡性，提升(sheng)重大疾病診療(liao)能(neng)力和(he)醫療(liao)質(zhi)量(liang)(liang)(liang)安(an)全水(shui)平，持續改善人民群眾對醫療(liao)服務的滿意(yi)度。
二、行動范圍(wei)
全國二級(ji)以上醫療(liao)機構。
三、組(zu)織管理(li)
國(guo)家(jia)(jia)衛(wei)生健康(kang)委、國(guo)家(jia)(jia)中(zhong)(zhong)醫藥(yao)局(ju)負責(ze)全國(guo)行(xing)(xing)動計劃(hua)的制定(ding)和(he)組織(zhi)實(shi)施，指導省級衛(wei)生健康(kang)行(xing)(xing)政(zheng)部(bu)門(men)（含中(zhong)(zhong)醫藥(yao)主管部(bu)門(men)，下同(tong)）、國(guo)家(jia)(jia)級質控中(zhong)(zhong)心、行(xing)(xing)業學(xue)（協(xie)）會、醫療機(ji)(ji)構分(fen)別推進工作。省級衛(wei)生健康(kang)行(xing)(xing)政(zheng)部(bu)門(men)負責(ze)本轄區(qu)(qu)具(ju)體工作方案的制定(ding)和(he)落實(shi)，指導轄區(qu)(qu)內(nei)醫療機(ji)(ji)構及(ji)(ji)相關組織(zhi)、單位落實(shi)相關工作要求和(he)監管責(ze)任，及(ji)(ji)時總結經驗并加(jia)強宣傳交流。
省級以(yi)上各專(zhuan)業(ye)質(zhi)控中心(xin)負責(ze)制訂本(ben)專(zhuan)業(ye)質(zhi)量(liang)安全改(gai)進(jin)(jin)工(gong)作計劃(hua)并組織(zhi)(zhi)實施；監測(ce)、分析本(ben)專(zhuan)業(ye)醫療質(zhi)量(liang)安全情況，研究(jiu)提(ti)出(chu)醫療質(zhi)量(liang)安全改(gai)進(jin)(jin)目標(biao)和(he)質(zhi)控工(gong)作改(gai)進(jin)(jin)目標(biao)，加強質(zhi)量(liang)安全改(gai)進(jin)(jin)策略研究(jiu)，為行政(zheng)部門管理工(gong)作提(ti)供技術(shu)支撐(cheng)。其(qi)他各級質(zhi)控組織(zhi)(zhi)按照分工(gong)落實工(gong)作。
各(ge)(ge)級各(ge)(ge)類醫療機構是行動的責任(ren)主體(ti)(ti)，醫療機構主要負責人(ren)是第一責任(ren)人(ren)。醫療機構要按照本行動計劃和轄(xia)區具體(ti)(ti)方(fang)案要求，強化醫療質(zhi)(zhi)量(liang)(liang)安(an)(an)全主體(ti)(ti)責任(ren)，完善醫療質(zhi)(zhi)量(liang)(liang)安(an)(an)全管理(li)體(ti)(ti)系，落實各(ge)(ge)項具體(ti)(ti)工作任(ren)務(wu)，強化人(ren)員(yuan)教育(yu)，培(pei)育(yu)質(zhi)(zhi)量(liang)(liang)安(an)(an)全文化，提升醫療質(zhi)(zhi)量(liang)(liang)安(an)(an)全水(shui)平。
四、工作(zuo)任務
（一）加強基礎質量(liang)安全管理，夯實結構質量(liang)
1.健全醫(yi)(yi)療(liao)質量(liang)管(guan)理(li)(li)組織體(ti)系。醫(yi)(yi)療(liao)機構進一步健全院、科兩級醫(yi)(yi)療(liao)質量(liang)安全管(guan)理(li)(li)體(ti)系，按要(yao)求成立由(you)醫(yi)(yi)療(liao)機構主(zhu)(zhu)要(yao)負責(ze)(ze)人(ren)擔任(ren)主(zhu)(zhu)任(ren)的醫(yi)(yi)療(liao)質量(liang)管(guan)理(li)(li)委員會(hui)，指定(ding)(ding)或者成立專門部(bu)門具體(ti)負責(ze)(ze)醫(yi)(yi)療(liao)質量(liang)安全日常(chang)管(guan)理(li)(li)工作(zuo)(zuo)。各業務(wu)科室成立由(you)主(zhu)(zhu)要(yao)負責(ze)(ze)人(ren)擔任(ren)組長(chang)的醫(yi)(yi)療(liao)質量(liang)管(guan)理(li)(li)工作(zuo)(zuo)小組，指定(ding)(ding)專人(ren)負責(ze)(ze)日常(chang)具體(ti)工作(zuo)(zuo)。
2.完(wan)善質(zhi)量(liang)(liang)安全管(guan)理(li)制(zhi)度。醫(yi)療(liao)機(ji)(ji)構嚴(yan)格(ge)按照法律法規要求(qiu)，建立健全本(ben)機(ji)(ji)構各(ge)項(xiang)質(zhi)量(liang)(liang)安全管(guan)理(li)制(zhi)度，強化重(zhong)點環節(jie)和(he)重(zhong)點領域的日常管(guan)理(li)，結合本(ben)機(ji)(ji)構實際，細化完(wan)善并(bing)嚴(yan)格(ge)落實18項(xiang)醫(yi)療(liao)質(zhi)量(liang)(liang)安全核(he)心制(zhi)度。
3.優化質(zhi)量安(an)(an)全(quan)工(gong)作機制(zhi)。醫(yi)療(liao)(liao)(liao)機構主要(yao)負責人每月召開醫(yi)療(liao)(liao)(liao)質(zhi)量管理委(wei)員會(hui)專(zhuan)題會(hui)議(yi)，研(yan)(yan)究(jiu)部署醫(yi)療(liao)(liao)(liao)質(zhi)量安(an)(an)全(quan)工(gong)作。建立(li)院(yuan)周會(hui)反饋質(zhi)量安(an)(an)全(quan)工(gong)作機制(zhi)，創辦質(zhi)量安(an)(an)全(quan)月刊，督促指導各(ge)(ge)部門(men)、各(ge)(ge)科(ke)室精準開展醫(yi)療(liao)(liao)(liao)質(zhi)量安(an)(an)全(quan)改進工(gong)作。各(ge)(ge)部門(men)、各(ge)(ge)臨床科(ke)室及醫(yi)技科(ke)室主要(yao)負責人每月召開專(zhuan)門(men)會(hui)議(yi)，研(yan)(yan)究(jiu)本(ben)部門(men)、本(ben)科(ke)室醫(yi)療(liao)(liao)(liao)質(zhi)量安(an)(an)全(quan)工(gong)作。
4.加(jia)強(qiang)醫(yi)務(wu)(wu)人(ren)員管(guan)理。醫(yi)療(liao)機構按(an)照(zhao)國(guo)家有關規定強(qiang)化醫(yi)師、護(hu)士及(ji)醫(yi)技(ji)(ji)人(ren)員準(zhun)入和(he)執業管(guan)理，規范(fan)醫(yi)師多點執業和(he)定期考(kao)(kao)核，以臨床診療(liao)指(zhi)南、技(ji)(ji)術規范(fan)、操作規程等為(wei)重點，對(dui)全體醫(yi)務(wu)(wu)人(ren)員加(jia)強(qiang)基本(ben)理論、基本(ben)知識(shi)、基本(ben)技(ji)(ji)能培訓及(ji)考(kao)(kao)核,不斷提升醫(yi)務(wu)(wu)人(ren)員業務(wu)(wu)能力(li)。
5.強(qiang)化藥(yao)(yao)品(pin)(pin)器(qi)(qi)械(xie)管理(li)。醫療機(ji)構(gou)依法依規確定本機(ji)構(gou)藥(yao)(yao)品(pin)(pin)器(qi)(qi)械(xie)供應(ying)目錄，加強(qiang)重點(dian)監控合(he)理(li)用藥(yao)(yao)藥(yao)(yao)品(pin)(pin)、抗微生物(wu)藥(yao)(yao)物(wu)、抗腫(zhong)瘤藥(yao)(yao)物(wu)以及放射(she)影像設(she)備、植入類器(qi)(qi)械(xie)等常用設(she)備器(qi)(qi)械(xie)的管理(li)，做(zuo)好藥(yao)(yao)品(pin)(pin)器(qi)(qi)械(xie)不良(liang)反(fan)應(ying)的監測報告(gao)，對不良(liang)反(fan)應(ying)多且安(an)全隱患(huan)突出的藥(yao)(yao)品(pin)(pin)器(qi)(qi)械(xie)要及時依法依規清(qing)退(tui)出供應(ying)目錄。
6.規范醫(yi)(yi)療技(ji)術(shu)管(guan)理(li)。醫(yi)(yi)療機(ji)構全面梳(shu)理(li)本機(ji)構醫(yi)(yi)療技(ji)術(shu)臨(lin)床應(ying)用(yong)情(qing)況，以(yi)限制類技(ji)術(shu)、內鏡和(he)介入(ru)技(ji)術(shu)等為(wei)重點加強質量安全管(guan)理(li)，強化(hua)新技(ji)術(shu)、新項目機(ji)構內準(zhun)入(ru)管(guan)理(li)，完善技(ji)術(shu)授權和(he)動(dong)態(tai)管(guan)理(li)等相(xiang)應(ying)的管(guan)理(li)制度及工作(zuo)流(liu)程，在保障醫(yi)(yi)療質量安全的基礎上，加強新技(ji)術(shu)臨(lin)床應(ying)用(yong)和(he)適宜技(ji)術(shu)推(tui)廣。中(zhong)(zhong)醫(yi)(yi)醫(yi)(yi)療技(ji)術(shu)操作(zuo)要嚴(yan)格按照《中(zhong)(zhong)醫(yi)(yi)醫(yi)(yi)療技(ji)術(shu)相(xiang)關性感染預防與控制指南（試行）》要求，嚴(yan)格落實(shi)感控管(guan)理(li)各項要求。
7.提升急(ji)診質(zhi)量(liang)。醫療機(ji)(ji)構強化(hua)院前醫療急(ji)救與(yu)院內急(ji)診的(de)無縫(feng)銜(xian)接(jie)機(ji)(ji)制，暢通(tong)(tong)院前醫療急(ji)救與(yu)院內急(ji)診信息，強化(hua)預檢分(fen)診，優化(hua)急(ji)診就診和(he)綠色通(tong)(tong)道(dao)流程，完善急(ji)危重癥(zheng)患者，特(te)別是(shi)心血管(guan)疾病、多(duo)發性創傷、心臟驟停(ting)等急(ji)危重癥(zheng)患者的(de)多(duo)學科協作救治機(ji)(ji)制，提升患者救治效果。
8.改(gai)善門(men)診(zhen)(zhen)醫(yi)療質(zhi)量(liang)。醫(yi)療機構(gou)嚴(yan)格執(zhi)行首診(zhen)(zhen)負責制，加強門(men)急(ji)(ji)診(zhen)(zhen)專業(ye)人員和(he)技術力量(liang)配備(bei)，優(you)化(hua)門(men)急(ji)(ji)診(zhen)(zhen)診(zhen)(zhen)療工作(zuo)流程，優(you)化(hua)門(men)診(zhen)(zhen)疑難病例會診(zhen)(zhen)和(he)多學科門(men)診(zhen)(zhen)診(zhen)(zhen)療服務(wu)，加強門(men)診(zhen)(zhen)手術、門(men)診(zhen)(zhen)化(hua)療、門(men)診(zhen)(zhen)輸液等(deng)門(men)診(zhen)(zhen)服務(wu)的質(zhi)量(liang)安(an)全管理，并把門(men)急(ji)(ji)診(zhen)(zhen)工作(zuo)質(zhi)量(liang)作(zuo)為(wei)考核(he)科室和(he)醫(yi)務(wu)人員的重要(yao)內容(rong)。
9.提高日(ri)間(jian)醫(yi)療(liao)(liao)質量(liang)。醫(yi)療(liao)(liao)機構進一步完善日(ri)間(jian)醫(yi)療(liao)(liao)質量(liang)管(guan)理組織(zhi)體系(xi)，加強日(ri)間(jian)醫(yi)療(liao)(liao)病種和(he)技(ji)術管(guan)理，強化(hua)日(ri)間(jian)醫(yi)療(liao)(liao)科室和(he)醫(yi)師審核授權管(guan)理，不斷擴充日(ri)間(jian)醫(yi)療(liao)(liao)服務(wu)范圍，提升日(ri)間(jian)醫(yi)療(liao)(liao)服務(wu)供給能(neng)力。加強日(ri)間(jian)醫(yi)療(liao)(liao)患(huan)者評估和(he)隨(sui)訪，及時(shi)發現患(huan)者病情變化(hua)并予以干預(yu)，保(bao)障日(ri)間(jian)醫(yi)療(liao)(liao)患(huan)者安全。
10.保(bao)障手(shou)術(shu)質量安(an)全(quan)。醫(yi)療(liao)機構嚴(yan)格落實(shi)手(shou)術(shu)分級(ji)(ji)管理制度(du)，強(qiang)化(hua)手(shou)術(shu)分級(ji)(ji)和(he)醫(yi)生授權動態管理，確保(bao)三、四級(ji)(ji)手(shou)術(shu)逐項授予(yu)和(he)動態調整。全(quan)面加強(qiang)手(shou)術(shu)患者(zhe)術(shu)前評估(gu)、麻醉評估(gu)，落實(shi)術(shu)前討論(lun)制度(du)，準確把握手(shou)術(shu)適應(ying)證和(he)禁(jin)忌證，科學制訂手(shou)術(shu)方案。嚴(yan)格落實(shi)手(shou)術(shu)安(an)全(quan)核查制度(du)，強(qiang)化(hua)圍手(shou)術(shu)期(qi)管理。
11.提高患(huan)者(zhe)(zhe)隨(sui)訪質量。醫療(liao)機構根據(ju)不(bu)同(tong)疾(ji)病特點及診療(liao)規律，明(ming)確(que)隨(sui)訪時間、頻次、形式和內容等，安(an)(an)排專(zhuan)門人員進行(xing)隨(sui)訪并準確(que)記(ji)錄(lu)，為有需要的(de)(de)(de)患(huan)者(zhe)(zhe)提供出院(yuan)后(hou)連續、安(an)(an)全的(de)(de)(de)延伸性醫療(liao)服務。重(zhong)點加強四級手術、惡性腫瘤(liu)患(huan)者(zhe)(zhe)的(de)(de)(de)隨(sui)訪管理，重(zhong)點關注患(huan)者(zhe)(zhe)出院(yuan)后(hou)發(fa)生(sheng)并發(fa)癥(zheng)、非(fei)預(yu)期再(zai)入院(yuan)治療(liao)和不(bu)良轉歸等情況。
12.優化要素配置和(he)運行機(ji)制。醫療機(ji)構進一步強化“以患者(zhe)為中心，以疾病為鏈(lian)條”的理念，打破(po)傳統學科(ke)(ke)劃分和(he)專業(ye)設置壁壘(lei)，以多(duo)學科(ke)(ke)協作（MDT）為基礎，探索專病中心建設，為患者(zhe)提(ti)供重大疾病診療一站式服務.
（二）強化關(guan)鍵環節(jie)和行為管理(li)，提高(gao)過程質(zhi)量
13.嚴(yan)格(ge)(ge)規范(fan)日常診療行為。醫療機構和(he)醫務人(ren)員嚴(yan)格(ge)(ge)遵循臨床(chuang)診療指南、臨床(chuang)技術操作規范(fan)、行業標準和(he)臨床(chuang)路徑等有關要(yao)求開(kai)展(zhan)診療工作，嚴(yan)格(ge)(ge)遵守醫療質量安全(quan)核心(xin)制度，掌握各(ge)類(lei)檢查、治(zhi)療的適應證，做到(dao)合理檢查、合理用藥、合理治(zhi)療。
14.全面加強(qiang)患者(zhe)評估(gu)(gu)。醫療機構在住(zhu)院當日、圍手術（治療）期、出院前(qian)等關鍵時(shi)間節(jie)點強(qiang)化患者(zhe)評估(gu)(gu)，規范評估(gu)(gu)流程、掌握評估(gu)(gu)策略、使用評估(gu)(gu)工具，提高評估(gu)(gu)的科學性(xing)、準確(que)性(xing)；密切監測(ce)患者(zhe)病情(qing)變化及心理狀態，并及時(shi)進行再評估(gu)(gu)，根據評估(gu)(gu)情(qing)況科學調整(zheng)診(zhen)療方案，保障診(zhen)療措施的及時(shi)性(xing)、規范性(xing)。
15.提升三級(ji)(ji)查(cha)(cha)(cha)房(fang)(fang)(fang)質量。嚴(yan)格(ge)落實三級(ji)(ji)查(cha)(cha)(cha)房(fang)(fang)(fang)制(zhi)度，保障臨(lin)床(chuang)科室對(dui)患(huan)者(zhe)的(de)查(cha)(cha)(cha)房(fang)(fang)(fang)頻次、形式和內容符合(he)規定；倡(chang)導醫(yi)(yi)療、護理、藥事(shi)聯(lian)合(he)查(cha)(cha)(cha)房(fang)(fang)(fang)，倡(chang)導中西醫(yi)(yi)聯(lian)合(he)查(cha)(cha)(cha)房(fang)(fang)(fang)，及時掌握患(huan)者(zhe)病情變化，針對(dui)性調整(zheng)診(zhen)療方案(an)。對(dui)四級(ji)(ji)手術(shu)患(huan)者(zhe)和疑難危重(zhong)患(huan)者(zhe)要進行(xing)重(zhong)點查(cha)(cha)(cha)房(fang)(fang)(fang)，推行(xing)多學科聯(lian)合(he)查(cha)(cha)(cha)房(fang)(fang)(fang)。
16.提升合(he)理(li)用藥(yao)(yao)(yao)(yao)(yao)水平。規范醫(yi)師處(chu)方(fang)行為(wei)(wei)，按照安(an)全、有(you)效、經濟(ji)、適宜的(de)合(he)理(li)用藥(yao)(yao)(yao)(yao)(yao)原則開具處(chu)方(fang)。推(tui)行臨床藥(yao)(yao)(yao)(yao)(yao)師制，發揮藥(yao)(yao)(yao)(yao)(yao)師在(zai)處(chu)方(fang)審核、處(chu)方(fang)點(dian)評、藥(yao)(yao)(yao)(yao)(yao)學監護(hu)等合(he)理(li)用藥(yao)(yao)(yao)(yao)(yao)管理(li)方(fang)面(mian)的(de)作用。強化合(he)理(li)用藥(yao)(yao)(yao)(yao)(yao)教育與培訓，對不合(he)理(li)用藥(yao)(yao)(yao)(yao)(yao)行為(wei)(wei)及時(shi)采(cai)取干預措(cuo)施。在(zai)兒科等重點(dian)科室(shi)配備駐科藥(yao)(yao)(yao)(yao)(yao)師，參(can)與藥(yao)(yao)(yao)(yao)(yao)物治療(liao)管理(li)。
17.提高檢(jian)查檢(jian)驗(yan)質(zhi)量(liang)(liang)(liang)。建立健全覆(fu)蓋(gai)檢(jian)查、檢(jian)驗(yan)全過程的(de)質(zhi)量(liang)(liang)(liang)管理(li)制(zhi)度，加強室內質(zhi)量(liang)(liang)(liang)控制(zhi)，重點關注即時(shi)(shi)檢(jian)驗(yan)（POCT）質(zhi)量(liang)(liang)(liang)管理(li)，配(pei)合做好室間質(zhi)量(liang)(liang)(liang)評價工作(zuo)，充分發揮質(zhi)量(liang)(liang)(liang)管理(li)對于推進醫(yi)療機(ji)構(gou)檢(jian)查檢(jian)驗(yan)結果互認的(de)重要(yao)作(zuo)用。進一步優化危急值(zhi)項目(mu)(mu)管理(li)目(mu)(mu)錄和識別機(ji)制(zhi)，強化危急值(zhi)報告的(de)及時(shi)(shi)性、準確性。
18.加強病(bing)(bing)(bing)(bing)歷(li)質量管理。以提升病(bing)(bing)(bing)(bing)歷(li)內涵質量和(he)(he)完(wan)整性(xing)(xing)、及時性(xing)(xing)為核心(xin)任(ren)務，加強編碼(ma)管理和(he)(he)病(bing)(bing)(bing)(bing)歷(li)質量培訓，規范病(bing)(bing)(bing)(bing)歷(li)書寫(xie)。以首次病(bing)(bing)(bing)(bing)程(cheng)、上級醫(yi)師查(cha)房、手術記錄、階段小(xiao)結(jie)、出院小(xiao)結(jie)等反映診(zhen)療計(ji)劃和(he)(he)關(guan)鍵(jian)過程(cheng)的病(bing)(bing)(bing)(bing)歷(li)內容為重點強化(hua)管理，提升醫(yi)療質量安全意識和(he)(he)水平(ping)。推(tui)行門(men)（急(ji)）診(zhen)結(jie)構化(hua)病(bing)(bing)(bing)(bing)歷(li)，提高門(men)（急(ji)）診(zhen)病(bing)(bing)(bing)(bing)歷(li)記錄規范性(xing)(xing)和(he)(he)完(wan)整性(xing)(xing)，提高門(men)（急(ji)）診(zhen)電(dian)子(zi)病(bing)(bing)(bing)(bing)歷(li)使用比例。
19.加(jia)強(qiang)會(hui)(hui)診(zhen)(zhen)管(guan)理(li)。進一(yi)(yi)步(bu)完善會(hui)(hui)診(zhen)(zhen)制度，明確各類會(hui)(hui)診(zhen)(zhen)的(de)具體流(liu)程，加(jia)強(qiang)會(hui)(hui)診(zhen)(zhen)人員(yuan)資(zi)質(zhi)管(guan)理(li)，統一(yi)(yi)會(hui)(hui)診(zhen)(zhen)單格式及填寫(xie)規范，規范會(hui)(hui)診(zhen)(zhen)行為(wei)，追蹤會(hui)(hui)診(zhen)(zhen)意見執行情況(kuang)和執行效(xiao)果(guo)(guo)。同時，加(jia)強(qiang)中醫、營(ying)養(yang)、康復、精神、檢(jian)驗(yan)、病理(li)、影像、藥學等科室(shi)的(de)多學科會(hui)(hui)診(zhen)(zhen)參與度，充(chong)分發揮營(ying)養(yang)和康復治療(liao)對提升(sheng)治療(liao)效(xiao)果(guo)(guo)的(de)積極作用。
20.提(ti)高急(ji)(ji)難危重救(jiu)(jiu)(jiu)治(zhi)(zhi)效(xiao)果。醫療機構進(jin)一(yi)步(bu)優(you)化(hua)綠色通道管(guan)(guan)理(li)，做好(hao)急(ji)(ji)難危重患者分類(lei)，完善搶救(jiu)(jiu)(jiu)資源配置(zhi)(zhi)與緊急(ji)(ji)調配機制(zhi)(zhi)，保(bao)障各(ge)單元搶救(jiu)(jiu)(jiu)設(she)備(bei)和藥品可用，確保(bao)急(ji)(ji)危重患者優(you)先救(jiu)(jiu)(jiu)治(zhi)(zhi)，加(jia)強危急(ji)(ji)值處(chu)(chu)置(zhi)(zhi)管(guan)(guan)理(li)，提(ti)高危急(ji)(ji)值處(chu)(chu)置(zhi)(zhi)的及(ji)時性、規范(fan)性。進(jin)一(yi)步(bu)落實急(ji)(ji)危重患者搶救(jiu)(jiu)(jiu)制(zhi)(zhi)度和疑難病例(li)討論制(zhi)(zhi)度，提(ti)高重癥患者救(jiu)(jiu)(jiu)治(zhi)(zhi)技術能力。
21.強化患者(zhe)安(an)全管理。醫(yi)(yi)(yi)療(liao)機構(gou)進(jin)一步(bu)提升醫(yi)(yi)(yi)務人員患者(zhe)安(an)全意識和對(dui)醫(yi)(yi)(yi)療(liao)質量(liang)（安(an)全）不(bu)良事件(jian)的識別能力(li)，強化醫(yi)(yi)(yi)療(liao)質量(liang)（安(an)全）不(bu)良事件(jian)的主動報(bao)告，定期對(dui)患者(zhe)醫(yi)(yi)(yi)療(liao)質量(liang)（安(an)全）不(bu)良事件(jian)發(fa)生情況進(jin)行分析(xi)，查找存在(zai)的共性問題和薄(bo)弱環節，開展系統(tong)性改進(jin)工作(zuo)。
22.提供優質護(hu)(hu)(hu)理(li)(li)。醫療(liao)機構(gou)持(chi)續擴(kuo)(kuo)大優質護(hu)(hu)(hu)理(li)(li)服務覆蓋面，落實護(hu)(hu)(hu)理(li)(li)核心制度，做實責任制整體護(hu)(hu)(hu)理(li)(li)，夯實基(ji)礎護(hu)(hu)(hu)理(li)(li)質量，實現(xian)優質護(hu)(hu)(hu)理(li)(li)服務擴(kuo)(kuo)面提質。完(wan)善(shan)護(hu)(hu)(hu)理(li)(li)質量監(jian)測與反饋，基(ji)于循證(zheng)基(ji)礎和(he)臨床需求開展持(chi)續改進工作(zuo)，提高護(hu)(hu)(hu)理(li)(li)同質化水(shui)平。
（三）織密質(zhi)量管理網(wang)絡，完善工作機制
23.健(jian)全(quan)(quan)質控(kong)(kong)體(ti)系和工(gong)作(zuo)(zuo)機制。衛(wei)生健(jian)康(kang)行政部(bu)(bu)(bu)門(men)規(gui)范(fan)本級質控(kong)(kong)中心的建(jian)(jian)設和管(guan)理，中醫(yi)藥主(zhu)管(guan)部(bu)(bu)(bu)門(men)要加強(qiang)(qiang)中醫(yi)質控(kong)(kong)中心建(jian)(jian)設和設置，強(qiang)(qiang)化(hua)對(dui)質控(kong)(kong)中心指(zhi)導考核，進一步擴大(da)質控(kong)(kong)工(gong)作(zuo)(zuo)覆(fu)蓋范(fan)圍，提高質控(kong)(kong)中心工(gong)作(zuo)(zuo)的規(gui)范(fan)化(hua)、科(ke)學化(hua)、專(zhuan)(zhuan)業化(hua)水平，將(jiang)部(bu)(bu)(bu)分重點專(zhuan)(zhuan)業質控(kong)(kong)組織延伸至縣區。地(di)（市）級以上衛(wei)生健(jian)康(kang)行政部(bu)(bu)(bu)門(men)（含中醫(yi)藥主(zhu)管(guan)部(bu)(bu)(bu)門(men)，下同）每季(ji)度召開至少1次(ci)專(zhuan)(zhuan)題會議(yi)，研究質控(kong)(kong)體(ti)系建(jian)(jian)設運行、推進質量安全(quan)(quan)提升行動計劃等相(xiang)關工(gong)作(zuo)(zuo)。
24.加強質量(liang)安全信(xin)(xin)息(xi)公(gong)開。省(sheng)級以上(shang)衛生健康行(xing)政部(bu)門建(jian)立轄(xia)區內醫(yi)療(liao)機(ji)構質量(liang)安全排(pai)名、通報和(he)信(xin)(xin)息(xi)公(gong)開制(zhi)(zhi)度，完(wan)善工作(zuo)機(ji)制(zhi)(zhi)，充分(fen)調動行(xing)業重視程度和(he)工作(zuo)積極性。各級質控中(zhong)心圍(wei)繞本專(zhuan)業年度質量(liang)安全情況進行(xing)監測、分(fen)析和(he)反饋(kui)，為此項工作(zuo)提供技術支撐(cheng)。
25.完(wan)善(shan)“以(yi)(yi)質(zhi)(zhi)為(wei)(wei)先”的(de)(de)績(ji)效(xiao)管理(li)(li)機制。醫療機構將醫療質(zhi)(zhi)量(liang)管理(li)(li)情(qing)況(kuang)(kuang)作(zuo)(zuo)為(wei)(wei)績(ji)效(xiao)考核(he)的(de)(de)重要(yao)依據(ju)，探索建(jian)立以(yi)(yi)醫療質(zhi)(zhi)量(liang)安全為(wei)(wei)導向(xiang)的(de)(de)績(ji)效(xiao)分配機制。將科室醫療質(zhi)(zhi)量(liang)管理(li)(li)情(qing)況(kuang)(kuang)作(zuo)(zuo)為(wei)(wei)科室負責人綜(zong)合(he)目標考核(he)以(yi)(yi)及聘任、晉(jin)(jin)升(sheng)、評先評優(you)的(de)(de)重要(yao)指標；將科室和醫務(wu)人員醫療質(zhi)(zhi)量(liang)管理(li)(li)情(qing)況(kuang)(kuang)作(zuo)(zuo)為(wei)(wei)醫師(shi)定期考核(he)、晉(jin)(jin)升(sheng)的(de)(de)重要(yao)依據(ju)。
26.強化(hua)目(mu)標(biao)導向，優化(hua)改(gai)進(jin)工(gong)作(zuo)(zuo)機制。衛生健康行政部門指導質(zhi)(zhi)控(kong)組(zu)織和(he)醫(yi)療機構(gou)聚(ju)焦年度國家(jia)醫(yi)療質(zhi)(zhi)量安(an)(an)全改(gai)進(jin)目(mu)標(biao)、各專(zhuan)業質(zhi)(zhi)控(kong)工(gong)作(zuo)(zuo)改(gai)進(jin)目(mu)標(biao)和(he)患者安(an)(an)全目(mu)標(biao)，合(he)理(li)(li)細(xi)化(hua)本地區、本機構(gou)改(gai)進(jin)目(mu)標(biao)并(bing)確定目(mu)標(biao)改(gai)進(jin)幅度，把推動目(mu)標(biao)實現(xian)作(zuo)(zuo)為(wei)年度質(zhi)(zhi)量安(an)(an)全管理(li)(li)工(gong)作(zuo)(zuo)重點，創(chuang)新工(gong)作(zuo)(zuo)機制和(he)方(fang)式方(fang)法，以點帶面提(ti)升質(zhi)(zhi)量安(an)(an)全水平。
27.充(chong)分發揮考核(he)評(ping)估(gu)指揮棒(bang)作用(yong)。衛生健康行政(zheng)部門充(chong)分發揮醫(yi)院評(ping)審、公立(li)醫(yi)院績效(xiao)考核(he)、公立(li)醫(yi)院高質(zhi)量發展評(ping)價、醫(yi)聯體(ti)績效(xiao)考核(he)、臨床專科評(ping)估(gu)、單病種(zhong)質(zhi)量評(ping)估(gu)等工作的指揮棒(bang)作用(yong)，將醫(yi)療(liao)質(zhi)量管理(li)情(qing)況(kuang)作為考核(he)工作的重要內容，督(du)促指導(dao)醫(yi)療(liao)機構(gou)落實(shi)相關政(zheng)策要求。
28.加強中(zhong)(zhong)(zhong)醫藥(yao)(yao)質(zhi)控。醫療機構應(ying)(ying)將中(zhong)(zhong)(zhong)醫醫療技(ji)術(shu)應(ying)(ying)用、中(zhong)(zhong)(zhong)藥(yao)(yao)合理(li)使用等(deng)，納入(ru)醫療質(zhi)量管理(li)。各級(ji)中(zhong)(zhong)(zhong)醫藥(yao)(yao)主管部門應(ying)(ying)加強中(zhong)(zhong)(zhong)醫藥(yao)(yao)質(zhi)控機構設置和建設，加大中(zhong)(zhong)(zhong)醫診療技(ji)術(shu)規范的修(xiu)訂和完(wan)善。
五、工(gong)作安排(pai)
（一）啟動階段（2023年5月(yue)—6月(yue)）
國家(jia)衛(wei)生健(jian)(jian)(jian)康委(wei)聯合國家(jia)中醫藥局制(zhi)定(ding)印發行動(dong)計(ji)劃，擬定(ding)對各省(sheng)份行動(dong)效果監測指(zhi)標(biao)體(ti)(ti)系，召開(kai)工(gong)作(zuo)會議做(zuo)出具體(ti)(ti)工(gong)作(zuo)安排。各省(sheng)級(ji)衛(wei)生健(jian)(jian)(jian)康行政部門(men)制(zhi)定(ding)具體(ti)(ti)工(gong)作(zuo)方案報國家(jia)衛(wei)生健(jian)(jian)(jian)康委(wei)和國家(jia)中醫藥局備(bei)案，部署本轄區行動(dong)相(xiang)關(guan)工(gong)作(zuo)。
（二）實施階段（2023年6月—2025年9月）
各(ge)級衛生健康行政(zheng)部門按年度(du)進行行動工(gong)(gong)作(zuo)部署和(he)工(gong)(gong)作(zuo)總結。各(ge)地按照本(ben)計劃分別落實工(gong)(gong)作(zuo)，加(jia)強指導評估，及時(shi)解決(jue)共性問題。發掘先進做法和(he)典型經驗，遴選年度(du)典型案例并進行宣(xuan)傳(chuan)推(tui)廣。
（三）評估總結（2025年10月(yue)(yue)-12月(yue)(yue)）
在各地總結的(de)基礎上(shang)，國(guo)(guo)家衛(wei)生(sheng)健(jian)康委和國(guo)(guo)家中醫(yi)藥局(ju)對質量安(an)全提升(sheng)工作進行(xing)全面總結評估，提煉質量安(an)全提升(sheng)工作經驗(yan)，通報巡查發現的(de)典型案(an)例，加強行(xing)動計劃(hua)和工作成(cheng)效宣傳(chuan)，營造良好輿論氛圍，對于工作中發掘的(de)先進做法(fa)和典型經驗(yan)，組織宣傳(chuan)推(tui)廣，推(tui)動形成(cheng)制度性(xing)安(an)排。
六、工作(zuo)要求
（一）加強(qiang)組(zu)織領導(dao)(dao)。各(ge)單(dan)位(wei)要(yao)充分認識開展全(quan)面提升醫(yi)療質(zhi)量行(xing)(xing)動計劃的重要(yao)意義，以(yi)對人(ren)民(min)健康(kang)高度(du)負(fu)責(ze)(ze)任的態(tai)度(du)抓(zhua)好工(gong)作(zuo)落(luo)(luo)實(shi)。衛生健康(kang)行(xing)(xing)政(zheng)部門負(fu)責(ze)(ze)同志要(yao)親(qin)自抓(zhua)，細(xi)化政(zheng)策措施，明(ming)確責(ze)(ze)任分工(gong)，層層壓實(shi)責(ze)(ze)任，推(tui)進工(gong)作(zuo)有序開展。醫(yi)療機構(gou)主要(yao)負(fu)責(ze)(ze)人(ren)要(yao)親(qin)自研究、靠前領導(dao)(dao)，落(luo)(luo)實(shi)落(luo)(luo)細(xi)各(ge)項工(gong)作(zuo)，強(qiang)化基礎醫(yi)療安全(quan)管理，加強(qiang)醫(yi)療質(zhi)量安全(quan)日常監(jian)測、分析和反饋，推(tui)動行(xing)(xing)動順利開展。
（二）做好政策協同。各地衛生健康行政部門要對照法律法規(gui)、部門規(gui)章和(he)有(you)關文件(jian)等要求制(zhi)定完善配(pei)套文件(jian)，指(zhi)導醫療機構建立(li)健全相關制(zhi)度規(gui)范并加強日常監管(guan)。充分利用醫院評審(shen)、績(ji)效考(kao)核、專(zhuan)科(ke)評估等工作抓手(shou)，將醫療質量安全提升工作落(luo)實落(luo)細，推動(dong)醫療質量安全持續(xu)改進(jin)。
（三）強化科學管(guan)理(li)。各級衛生健康行政部門、質(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)控(kong)組織和醫療機構(gou)要密切關注醫療質(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)量(liang)(liang)安全管(guan)理(li)領域前沿進(jin)展，吸納國(guo)內外先(xian)進(jin)管(guan)理(li)經(jing)驗(yan)和方法，加強醫療質(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)量(liang)(liang)安全管(guan)理(li)相(xiang)關學習培訓(xun)，推廣單病種管(guan)理(li)、全面質(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)量(liang)(liang)管(guan)理(li)等醫療質(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)量(liang)(liang)管(guan)理(li)工具(ju)，提升質(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)量(liang)(liang)安全管(guan)理(li)科學化程度(du)和管(guan)理(li)效(xiao)能。
（四）加強宣(xuan)傳引導。各級(ji)衛生健(jian)康行(xing)政部門(men)和質控(kong)組(zu)織要(yao)注重從多維度、多層面挖掘(jue)行(xing)動落實先進典(dian)型，充(chong)分(fen)利用行(xing)業(ye)主(zhu)流媒體(ti)和短(duan)視頻、公眾號等網絡新媒體(ti)多種(zhong)形式進行(xing)宣(xuan)傳推廣，營造(zao)良(liang)好氛圍。省級(ji)以(yi)上衛生健(jian)康行(xing)政部門(men)要(yao)遴選(xuan)具有代表(biao)意義(yi)的典(dian)型案例予(yu)以(yi)通(tong)報表(biao)揚，充(chong)分(fen)調(diao)動醫療機構參與行(xing)動的積極性。
（五）建立長(chang)效機制。各(ge)(ge)省級衛生健康行(xing)(xing)政(zheng)部門要在行(xing)(xing)動期間不(bu)斷總結經驗，進一步鞏固全(quan)行(xing)(xing)業(ye)質量(liang)安全(quan)意識(shi)和“以病人為(wei)中心(xin)”服務理(li)念，增強各(ge)(ge)方參與醫(yi)療質量(liang)安全(quan)管(guan)理(li)的意愿，進一步提升行(xing)(xing)業(ye)社(she)會認可(ke)度，完(wan)善政(zheng)府監管(guan)、機構自(zi)治、行(xing)(xing)業(ye)自(zi)律、社(she)會監督的醫(yi)療質量(liang)安全(quan)管(guan)理(li)多(duo)元良性(xing)共治長(chang)效機制。
